一、發(fā)病特點(diǎn)：大腸癌是常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。大腸癌的發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢。大腸癌的發(fā)生與高脂肪低纖維素飲食、大腸慢性炎癥、大腸腺瘤、遺傳因素和其他因素如：血吸蟲病、盆腔放射、環(huán)境因素（如土壤中缺鉬）、吸煙等有關(guān)。發(fā)病年齡趨老年化，男女之比為1.65：1。
二、臨床表現(xiàn)：大腸癌早期無癥狀，或癥狀不明顯，僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發(fā)展，癥狀逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等，伴或不伴貧血、發(fā)熱和消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉(zhuǎn)移、浸潤可引起受累器官的改變。大腸癌因其發(fā)部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀及體征。
1、右半結(jié)腸癌：主要臨床癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、疲勞、腹痛。右半結(jié)腸癌導(dǎo)致缺鐵性貧血，表現(xiàn)疲勞、乏力、氣短等癥狀。右半結(jié)腸因腸腔寬大，腫瘤生長至一定體積才會(huì)出現(xiàn)腹部癥狀，這也是腫瘤確診時(shí)，分期較晚的主要原因之一。
2、左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔較右半結(jié)腸腸腔窄，左半結(jié)腸癌更容易引起完全或部分性腸梗阻。腸阻塞導(dǎo)致大便習(xí)慣改變,出現(xiàn)便秘、便血、腹瀉、腹痛、腹部痙攣、腹脹等。帶有新鮮出血的大便表明腫瘤位于左半結(jié)腸末端或直腸。病期的確診常早于右半結(jié)腸癌。
3、直腸癌：主要臨床癥狀為便血、排便習(xí)慣的改變及梗阻。癌腫部位較低、糞塊較硬者，易受糞塊摩擦引起出血，多為鮮紅或暗紅色，不與成形糞便混和或附于糞柱表面，誤診為“痔”出血。病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“腸炎”或“菌痢”。癌腫環(huán)狀生長者，導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形、變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全性梗阻。
4、腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移癥：大腸癌最常見的浸潤形式是局部侵犯，腫瘤侵及周圍組織或器官，造成相應(yīng)的臨床癥狀。肛門失禁、下腹及腰骶部持續(xù)疼痛是直腸癌侵及骶神經(jīng)叢所致。腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移到腹盆腔，形成相應(yīng)的癥狀和體征，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，腫瘤在腹盆腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移，形成腹腔積液。大腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要有兩種方式：淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，也可通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部、骨等部位。
三、結(jié)直腸癌TNM分期：美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)
（一）原發(fā)腫瘤（T）：
Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)
T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)
Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層
T1 腫瘤侵犯黏膜下層
T2 腫瘤侵犯固有肌層
T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織
T4a 腫瘤穿透腹膜臟層
T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)
（二）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：
Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)
N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：
M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）
M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移
解剖分期/預(yù)后組別
注：1、cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。
Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。
2、Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。
3、T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。
4、腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。
四、診斷要點(diǎn)：在診斷結(jié)腸癌的過程中應(yīng)遵循下列路徑及步驟：
（一）臨床表現(xiàn)：早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1、排便習(xí)慣改變；
2、大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）；
3、腹痛或腹部不適；
4、腹部腫塊；
5、腸梗阻；
6、貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。
（二）體格檢查：
1、一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況；
2、腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊；
3、直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：
1、血常規(guī)：了解有無貧血；
2、尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)；
3、大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞；
4、糞便隱血試驗(yàn)：針對消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。
（四）內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：
1、一般狀況不佳，難以耐受；
2、急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；
3、肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；
4、婦女妊娠期和月經(jīng)期。
內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，結(jié)腸鏡檢時(shí)對可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。
（五）影像檢查：
1、結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。
2、B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。
3、CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：
（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；
（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；
（3）評(píng)價(jià)腫瘤對各種治療的反應(yīng)；
（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；
（5）對鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。
4、MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：
(1)直腸癌的術(shù)前分期；
(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；
(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。
5、 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。
6、PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。
7、排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。
（六）血清腫瘤標(biāo)志物：結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。
（七）病理組織學(xué)檢查：病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。活檢診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，檢測腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。
（八）開腹探查：如下情況，建議行開腹探查：
1、經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。
2、出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。
3、可疑出現(xiàn)腸穿孔。
4、保守治療無效的消化道大出血。
五、治療方案：結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。
1、全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。
2、建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。
3、推薦銳性分離技術(shù)。
4、推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。
5、推薦手術(shù)遵循無瘤原則。
6、推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。
7、如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。
第三節(jié) 結(jié)直腸癌