第三節(jié)　胰腺損傷

一、發(fā)病特點(diǎn)：胰腺是一具有內(nèi)、外分泌功能的腺體，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保護(hù)，因而受傷機(jī)會(huì)較少，故常易誤診。胰腺損傷分開(kāi)放性和閉合性?xún)煞N，常因鈍性暴力例如車(chē)禍所致。胰腺損傷的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血及胰液性腹膜炎。治療胰腺損傷的主要原則是徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流。

二、臨床表現(xiàn)：胰腺損傷的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血及胰液性腹膜炎，尤其在嚴(yán)重胰腺損傷或主胰管破裂時(shí)，可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐和腹脹，腸鳴音減弱或消失，且因內(nèi)出血和體液大量丟失而出現(xiàn)休克。臍周皮膚變色。臨床特點(diǎn)：

1、早期診斷困難：胰腺部位深化，前有肋弓后有脊柱的保護(hù)，發(fā)生率低，不會(huì)引起重視，即使在手術(shù)中探查也容易滿(mǎn)足一個(gè)診斷而忽視胰腺的損傷。

2、胰腺損傷后胰腺的分泌暫時(shí)受到抑制或胰酶釋放尚未被激活，出血局限于小網(wǎng)膜內(nèi)，因此，在損傷早期，癥狀和體征常不典型，加上合并癥的掩蓋而不易明確診斷。

三、診斷要點(diǎn)：開(kāi)放性胰腺損傷的診斷并不難，上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時(shí)，不難發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難，術(shù)前獲得正確診斷者不足半數(shù)，可做下列檢查以確診：

1、腹腔穿刺或灌洗術(shù)：一般在損傷后短期內(nèi)，腹腔液體較少，穿刺往往陰性，待主胰管斷裂時(shí)，可得到陽(yáng)性結(jié)果。腹腔液測(cè)淀粉酶對(duì)診斷有一定價(jià)值。

2、胰淀粉酶測(cè)定：在胰腺損傷病人中，約半數(shù)有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重性并不一致，20%胰腺橫斷傷病人的血清淀粉酶值正常，可見(jiàn)血清淀粉酶測(cè)定的敏感性不高。

3、特殊檢查：腹部X線(xiàn)平片可顯示腹膜后腫塊，十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。其他檢查如B型超聲波和CT檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、逆行胰膽管造影，胰腺同位素掃描，雖可確定胰實(shí)質(zhì)損傷，腹內(nèi)血管破裂，胰管損傷和假性囊腫形成等，但在緊急情況下難以做到，且無(wú)必要。

4、剖腹探查：是最簡(jiǎn)單的早期診斷方法。凡有腹腔內(nèi)出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。術(shù)中探查確定胰腺損傷至關(guān)重要，遺漏診斷則引起嚴(yán)重后果。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹膜有皂化斑、上腹區(qū)腹膜后血腫、橫結(jié)腸系膜根部血腫，均應(yīng)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胰腺，并用Kocher切口顯露胰頭和十二指腸第1、2部，然后顯露胰體、尾部。脾臟損傷時(shí)，不可忽略胰尾的檢查；十二指腸損傷時(shí)，不要忽略同時(shí)存在的胰頭損傷。

四、治療方案：胰腺損傷的治療方法主要取決于胰腺損傷的部位和程度，特別是主胰管的完整性以及有無(wú)十二指腸及其他臟器合并傷。需徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流，是治療胰腺損傷的主要原則。