一、食 管 癌
（一）發(fā)病特點：食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌的人群分布與年齡、性別、職業(yè)、種族、地域、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。經(jīng)已有調(diào)查資料顯示食管癌可能是多種因素所致的疾病。已提出的病因如下：
1、化學(xué)病因：亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測亞硝酸鹽含量均遠(yuǎn)較低發(fā)區(qū)為高。
2、生物性病因：真菌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進癌腫的發(fā)生。
3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。
4、缺乏維生素：缺乏維生素A、維生素B2、維生素C以及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個共同特點。
5、煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素：長期飲烈性酒、嗜好吸煙，食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。
6、食管癌遺傳易感因素。
（二）臨床表現(xiàn)：食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，早期偶有吞咽食物哽噎，停滯、或異物感胸骨后悶脹或疼痛。中晚期先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。
（三）診斷要點：
1、實驗室檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查：食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法簡便安全，病人依從性好，準(zhǔn)確率可達90%以上，是食管癌普查的重要手段。但對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；有出血傾向者應(yīng)慎用或不用該項檢查。
2、影像學(xué)檢查：
(1)食管鋇餐檢查：檢查可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管黏膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。食管蠕動停頓或逆蠕動，食管壁局部僵硬不能充分?jǐn)U張，食管黏膜紊亂、中斷和破壞，食管管腔狹窄，不規(guī)則充盈缺損、潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要征象。低張雙重造影對早期食管癌的檢出較常規(guī)造影更有效。
(2)食管CT檢查：CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。CT檢查還可充分顯示食管癌病灶大小、腫瘤外侵范圍及程度，同時，CT檢查結(jié)果還有助于確定手術(shù)方式、制定放療計劃等。1981年，Moss提出食管癌的CT分期，Ⅰ期：腫瘤局限于食管腔內(nèi)，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁＞5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同時腫瘤向鄰近器官擴展，如氣管、支氣管、主動脈或心房；Ⅳ期：腫瘤有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。但食管CT對早期食管癌的發(fā)現(xiàn)價值有限。
3、內(nèi)鏡檢查 ：可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位范圍和做活組織及細(xì)胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。內(nèi)鏡下早期食管癌的形態(tài)表現(xiàn)：①病變處黏膜充血腫脹，微隆起，色澤深于正常黏膜，與正常黏膜分界不清，易出血，但管壁舒張度好；②病變處黏膜糜爛，失去正常黏膜光澤，有散在小潰瘍，表面附有黃白色或灰白色苔膜，易出血，但管壁舒張度好；③病變處黏膜有白斑樣改變，微隆起，白斑周圍黏膜色澤較深，黏膜中斷，食管壁較硬，觸之不易出血。內(nèi)鏡下進展期食管癌直徑一般在3cm以上，其形態(tài)學(xué)依不同類型各有特點。
（四）臨床分期：
1、臨床分期方案：在1976年全國食管癌工作會議上，通過了以病變長度范圍及轉(zhuǎn)移情況為依據(jù)的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)。該方案將其分為早、中、晚3期。臨床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期，其癥狀輕微且呈間歇性出現(xiàn)；中期為Ⅱ、Ⅲ期，吞咽困難癥狀顯著，呈進行性加重；晚期即Ⅳ期，癥狀嚴(yán)重，伴有惡病質(zhì)或其他并發(fā)癥。此分期方案簡單明了，對選擇治療方法、估計預(yù)后很有價值，曾被廣泛采用。
2、國際食管癌TNM分期：1987年國際抗癌聯(lián)盟(UIC)所編《惡性腫瘤TNM分類》(第四版)一書所列出食管癌的TNM分期如下：
T-原發(fā)性腫瘤
Tx原發(fā)腫瘤不能測定
T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)
Tis原位癌
T1腫瘤只侵及黏膜固有層或黏膜下層
T2腫瘤侵及肌層
T3腫瘤侵及食管外膜
T4腫瘤侵及鄰近器官
N-區(qū)域淋巴結(jié)。頸段食管癌：包括頸部和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段食管癌：包括縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。
NX區(qū)域淋巴結(jié)不能測定
NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。食管癌的區(qū)域以外的淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移
MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定
MO無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
（五）治療方案：常規(guī)治療 食管癌的治療方法主要為外科手術(shù)，輔以放療、化療、經(jīng)內(nèi)鏡治療等在內(nèi)的非手術(shù)治療。目前，仍推崇手術(shù)與放療、化療相結(jié)合的綜合治療方法。
1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是食管癌治療的首選方法。手術(shù)適應(yīng)證：①UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0；②非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)病理，尚無局部明顯外侵或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移征象；③年齡一般不超過70歲。早期食管癌手術(shù)切除率為100%，手術(shù)死亡率為0～2.9%，5年生存率可達86%。
2、放療：由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。放療的適應(yīng)證較外科手術(shù)為寬。放射治療的5年生存率為4.3%～17%，放療最常見的反應(yīng)和并發(fā)癥為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺和出血。
3、化療：除在高發(fā)區(qū)普查能發(fā)現(xiàn)較多早期食管癌外，對大多數(shù)患者不能作出早期診斷，按TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，70%患者處于T3或T4期并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較差。在過去40年里，發(fā)達國家的食管癌5年生存率從未超過10%。在西半球，公認(rèn)80%以上的食管癌在就診時已廣泛擴散，對生存期短者的尸檢報道也支持這一點。另外，部分食管癌表現(xiàn)為多點起源，這也是造成手術(shù)失敗的一個原因。因此，化學(xué)治療在食管癌的治療中占有重要地位。進一步研究去發(fā)現(xiàn)新的有效抗食管癌藥物有可能延長患者的生存時間。
二、食管良性腫瘤
食管良性腫瘤很少見，在食管腫瘤中僅占1%。發(fā)病年齡較食管癌小，癥狀進展緩慢，病期長。在食管良性腫瘤中最常見的是平滑肌瘤，約占90%，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。食管平滑肌瘤多見于中年男性，多于于食管下段和中段，絕大多數(shù)為單發(fā)性，起源于食管壁肌層，向食管腔內(nèi)外緩慢生長，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整的包膜，質(zhì)堅韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結(jié)構(gòu)瘤塊，直徑2～5cm，但有時間可達10cm上，包繞長段食管。
本病的診斷主要靠X線食管吞鋇和纖維食管鏡檢查。
食管平滑肌瘤臨床上無癥狀，瘤體又很小的食管平滑肌瘤病例可定期隨診觀察，不必急于施行手術(shù)治療。瘤體較大臨床上呈現(xiàn)癥狀或雖無癥狀但發(fā)現(xiàn)腫瘤后引致病人心情憂慮不安者，均宜施行食管平滑肌瘤摘除術(shù)。經(jīng)右胸或左胸切口進胸，切開縱隔胸膜，顯露食管后，縱向切開肌層即可在粘膜外分摘除平滑肌瘤，稀疏縫合肌層切口。術(shù)中如損破粘膜則需作間斷內(nèi)翻縫合，再縫合肌層并覆蓋以縱隔胸膜。巨大平滑肌瘤包繞食管者則需作食管部分切除和食管胃吻合術(shù)。
第三節(jié) 食管腫瘤