第七節(jié)　心臟損傷

一、鈍性心臟損傷

（一）發(fā)病特點：鈍性心臟破裂傷員絕大多數(shù)死于事故現(xiàn)場，臨床上最常見的是心肌挫傷，輕者僅引起心外膜至心內(nèi)膜下心肌出血、少量心肌纖維斷裂；重者可發(fā)生心肌廣泛挫傷、大面積心肌出血壞死，甚至心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如瓣膜、腱索和室間隔等損傷。心肌挫傷后修復(fù)可能遺留瘢痕，甚至日后發(fā)生室壁瘤，嚴重心肌挫傷的致死原因多為嚴重心律失�；蛐牧λソ�。

（二）臨床表現(xiàn)：輕度心肌挫傷可能無明顯癥狀，中度、重度挫傷可出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、甚至心絞痛，病人可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。

（三）診斷要點：心肌挫傷的診斷主要依賴臨床醫(yī)生的警惕性和輔助檢查。

1、心電圖：可存在ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收縮或心動過速等心律失常；

2、超聲心動圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，食管超聲心動圖可減少胸部損傷時經(jīng)胸探頭檢查的痛苦，還能提高心肌挫傷的檢出率；

3、心肌酶學檢測：磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）和乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH、LDHI、LDH2）的活性測定有診斷價值

（四）治療方案：主要為休息、嚴密監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)痛等，臨床特殊治療主要針對可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭。心肌挫傷后是否會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥難以預(yù)料，如果病人的血流動力學不穩(wěn)定、心電圖異�；蛏鲜鲂募�標記物異常，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。

二、穿透性心臟損傷

（一）發(fā)病特點：穿透性心臟外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心臟所致，少數(shù)因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透傷均有心包破損，有時心臟傷口有多處，這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。

（二）臨床表現(xiàn)：

1.心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內(nèi)出血100～200ml即可使心包腔內(nèi)壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產(chǎn)生急性心包壓塞征。貝克三聯(lián)征：動脈壓升高，脈壓差減小，心音遙遠。當心臟舒張嚴重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內(nèi)壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克癥狀。

2.心包和心臟傷口均保持開放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內(nèi)無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。

3.心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩(wěn)定；但亦可在數(shù)天或數(shù)星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。

（三）診斷要點：貝克三聯(lián)征可基本確診。穿透性心臟損傷病情進展迅速，依賴胸部X線、心電圖、超聲波超聲心動圖，甚至心包穿刺術(shù)明確診斷都是既耗時又不準確的方法，對于傷后時間短、生命體征尚平穩(wěn)、不能排出心臟損傷者，應(yīng)在具備全麻手術(shù)條件的手術(shù)室，在局麻下擴探傷道已明確診斷，避免延誤搶救的最佳時機。

（四）治療方案：已有心臟壓塞或失血性休克者，應(yīng)立即急診開胸手術(shù)。并迅速補充血容量。