第八節(jié)　膈肌損傷

一、穿透性膈肌損傷

下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌，造成穿透性隔肌損傷，穿透性暴力同時(shí)傷及胸部、腹部內(nèi)臟和膈肌，致傷物入口位于胸部，稱為胸腹聯(lián)合傷；致傷物入口位于腹部，稱為腹胸聯(lián)合傷。火器傷動能大、穿透力強(qiáng)，多造成貫通傷，甚至造成穹窿狀膈肌多處貫通傷；刃器則多導(dǎo)致盲管傷。穿透性暴力所致單純性膈肌損傷較少見。

胸腹或腹胸聯(lián)合傷除了軀體傷口處大量外出血、有失血性休克等臨床表現(xiàn)外，一般多同時(shí)存在血胸、血?dú)庑�、心包積血，腹腔積血、積氣和空腔臟器穿孔所致的腹膜炎體征。

診斷床旁B超檢查可快速、準(zhǔn)確地判斷胸腹腔積血情況。胸腔穿刺術(shù)和腹腔穿刺術(shù)，是判斷胸腹腔積血的簡單而有效的措施。胸腹部X線檢查和CT檢查雖然有助于明確金屬異物存留、血?dú)庑�、腹�?nèi)臟器疝入胸腔、膈下游離氣體和腹腔積血，但檢查需耗費(fèi)時(shí)間和搬動病人，傷情危重者需慎重選擇。

治療穿透性膈肌損傷應(yīng)急診手術(shù)治療。首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸，輸血補(bǔ)液糾正休克，并迅速手術(shù)。根據(jù)傷情與臨床表現(xiàn)選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，控制胸腹腔內(nèi)出血，仔細(xì)探查胸腹腔器官，并對損傷的器官與膈肌予以修補(bǔ)。

二、鈍性膈肌損傷

鈍性膈肌傷多由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。

臨床表現(xiàn)血?dú)庑睾宛奕胄厍坏母骨慌K器引起肺受壓和縱隔移位，導(dǎo)致呼吸困難、傷側(cè)胸部呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音等。疝入胸腔的腹內(nèi)臟器發(fā)生嵌頓與絞窄，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表現(xiàn)。

診斷值得注意的是，膈肌破裂后初期可能不易診斷，臨床體征和胸部X線檢查結(jié)果均缺乏特異性，CT檢查有助于診斷。

治療一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈破裂或膈疝，而其他臟器合并傷已穩(wěn)定者，應(yīng)盡早進(jìn)行膈肌修補(bǔ)術(shù)。視具體傷情選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)徑路。無論選擇何種手術(shù)徑路，外科醫(yī)師均應(yīng)準(zhǔn)備兩種不同徑路的手術(shù)野，以備改善術(shù)中顯露之需。仔細(xì)探查胸腹腔內(nèi)臟器，并予以相應(yīng)處理。使用不吸收縫線修補(bǔ)膈肌裂口，清除胸腹腔內(nèi)積液，并置閉式胸腔引流。