第五節(jié)　淺表軟組織腫塊

一、皮膚乳頭狀瘤

皮膚乳頭狀瘤系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致，同時(shí)向表皮下乳頭狀延伸，多為良性，偶有惡變?yōu)槠つw癌：如陰莖乳頭狀瘤極易癌變?yōu)槿轭^狀鱗狀細(xì)胞癌；乳頭狀疣非真性腫瘤多由病毒所致，表面是乳頭向外突出，見多根細(xì)柱狀突，其中軸見毛細(xì)血管，基底平整不向表皮下延伸，有時(shí)可自行脫落；老年性色素疣多見于頭額部近發(fā)際暴露部位或軀干等部，高出皮面黑色斑塊樣表面干燥光滑或呈粗糙感，基底平整不向表皮下延伸，除非惡變，如局部擴(kuò)大增高出血破潰則有癌變可能 。

皮膚乳頭狀瘤的治療：以外科手術(shù)為主，在局麻下切除或用激光電灼冷凍等物理方法去除，位于喉咽部者可在間接喉鏡或直接喉鏡下切除，本病預(yù)后良好但可復(fù)發(fā)，尤其是多發(fā)性或伴有喉乳頭狀瘤者更應(yīng)注意。

二、皮 膚 癌

1、基底細(xì)胞癌：發(fā)生轉(zhuǎn)移率低，發(fā)展慢，惡性程度低，比較偏向于良性，治愈率高，故又稱基底細(xì)胞上皮瘤。基于它有較大的破壞性，又稱侵襲性潰瘍�；�底細(xì)胞癌多見于老年人，好發(fā)于頭、面、頸及手背等處，尤其是面部較突出的部位。開始是一個(gè)皮膚色到暗褐色浸潤的小結(jié)節(jié)，較典型者為蠟樣、半透明狀結(jié)節(jié)，有高起卷曲的邊緣。中央開始破潰，結(jié)黑色壞死性痂，中心壞死向深部組織擴(kuò)展蔓延，呈大片狀侵襲性壞死，可以深達(dá)軟組織和骨組織。對(duì)放療敏感，也可手術(shù)切除術(shù)后放療。

2、鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌亦稱皮樣癌，主要從有鱗狀上皮覆蓋的皮膚開始。多見于50歲上老年人。男性多于女性。好發(fā)于頭頸、陰莖及四肢暴露部位。開始呈結(jié)節(jié)狀，與基底細(xì)胞癌很相似，但角質(zhì)豐富，隨腫瘤之發(fā)展，可出現(xiàn)疼痛，特別是當(dāng)腫瘤侵及眶上、下神經(jīng)時(shí)。 鱗狀細(xì)胞癌臨床上可分為二種類型：潰瘍型：潰瘍底部堅(jiān)硬、充血、潰瘍較深 ，高低不平，邊緣高起，甚至外翻，有時(shí)呈火山口狀。菜花狀或乳頭狀：腫瘤向表面發(fā)展，可以很大，表面呈菜花狀或乳頭狀，表面有破潰感染則有腥臭味。 鱗狀細(xì)胞癌惡性程度較基底細(xì)胞癌大，生長快，破壞范圍廣。一般易沿淋巴組織轉(zhuǎn)移到附近組織，如耳前及頜下淋巴結(jié)甚至全身。這是它與基底細(xì)胞癌的不同點(diǎn)。治療以手術(shù)為主，切除時(shí)至少包括腫瘤周圍2cm以上的正常組織，并須切除足夠深度，術(shù)后可予以放療，但不易根治。

三、痣與黑色素瘤

（一）色素痣：是由痣細(xì)胞組成的良性新生物，又名痣細(xì)胞痣、細(xì)胞痣、黑素細(xì)胞痣、痣。本病常見，幾乎每人都有，女性的痣趨向比男性更多，白人的痣比黑人更多。偶見于黏膜表面。臨床表現(xiàn)有多種類型。

1、交界痣：出生時(shí)即有，或出生后不久發(fā)生，通常較小，直徑1～6mm，平滑，無毛，扁平或略高出皮面，淡褐色至深褐色斑疹。身體任何部位都可以發(fā)生。

2、混合痣：外觀類似交界痣，但可能更高起，有時(shí)有毛發(fā)穿出，多見于兒童和少年。

3、皮內(nèi)痣：成人常見，呈半球形隆起的丘疹或結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，表面光滑或呈乳頭狀，或有蒂，可含有毛發(fā)。皮內(nèi)痣一般不增大。多見于頭頸部。

色素痣不穩(wěn)定，常經(jīng)歷成熟至衰老的生長演化過程。痣開始時(shí)多為小而平的交界痣，以后大多發(fā)展為混合痣，最后變?yōu)槠��?nèi)痣。交界痣惡變時(shí)，局部常有輕度疼痛。灼熱和刺痛，邊緣處出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)，如突然增大、顏色加深、有炎癥反應(yīng)，破潰或出血時(shí)，要提高警惕。

（二）黑色素瘤：多數(shù)惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細(xì)胞,約40%~50%發(fā)生于色素痣惡性黑素瘤在兒童中很少見,但可源于出生即有的非常巨大的色素痣.雖然懷孕期易罹患黑素瘤,但妊娠并不增加色素痣惡變?yōu)楹谒亓龅目赡苄�，在懷孕期間,痣的形狀和大小常有變化.以下危險(xiǎn)信號(hào)提示色素痣惡變：大小改變,顏色改變,變紅,變白,變藍(lán),特別是色素沉著區(qū)向周圍正常皮膚擴(kuò)散；表面特征改變,質(zhì)地形狀的改變；尤其是痣周圍皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng),可能有出血,潰瘍,瘙癢或疼痛等表現(xiàn)。

治療黑素瘤的方法是外科手術(shù)切除。切忌切取活檢，否則，可迅即出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移。盡管對(duì)腫瘤邊緣切除的范圍還存在著爭論,但大多數(shù)專家認(rèn)為當(dāng)腫瘤厚度＜1mm,應(yīng)切除距腫瘤邊緣約1.0cm的正常皮膚，較深的病損則需要根治性的外科手術(shù)和前哨淋巴結(jié)的活檢。惡性雀斑痣黑素瘤和惡性雀斑痣通常通過局部廣泛切除來治療,如果需要可以進(jìn)行植皮。大劑量X線治療的效果遠(yuǎn)較外科手術(shù)差。應(yīng)在皮損增大前,盡早切除惡性雀斑痣。除監(jiān)控的冷凍外科治療外,其他大多數(shù)治療達(dá)不到足夠的深度以去除受累的毛囊。

四、脂肪瘤

脂肪瘤脂肪瘤是由增生的成熟脂肪組織形成的良性腫瘤。多見于40～50歲的成年人。瘤體質(zhì)地柔軟，圓形或分葉狀，位于皮下，可以推動(dòng)；瘤體大小不等，小的如棗大，用手摸方能觸知，大的可隆起皮面，但表面皮膚正常。腫瘤單發(fā)或多發(fā)，見于體表的任何部位，以肩、背、腹部為多見。多無自覺癥狀。血管脂肪瘤為一特殊類型的脂肪瘤，以年輕人較為多見，好發(fā)于下肢，可自覺疼痛，觸之亦有壓痛。較�。ㄖ睆�1cm內(nèi)），多發(fā)脂肪瘤，一般不需處理。較大者宜行手術(shù)切除。

五、纖維瘤及瘤樣纖維病變

1、黃色纖維瘤：位于真皮層及皮下，多見于軀干、上臂近端。常由不明的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā)展所致。因伴有內(nèi)出血、含鐵血黃素，故可見褐黃色色素，呈深咖啡色。腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可單發(fā)或多發(fā)，瘤體多不大，生長緩慢，呈浸潤生長，易誤診為惡性腫瘤。直徑一般在1cm以內(nèi)，如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤樣變。手術(shù)切除為主要治療方法。

2、隆突性皮纖維肉瘤：系源于成纖維細(xì)胞或組織細(xì)胞，起源于真皮，緩慢生長的腫瘤，目前腫瘤起源不明�；颊咄ǔ�為中年人。該瘤可發(fā)生于身體任何部位，但多發(fā)于軀干及四肢，10%～20%病人訴發(fā)病前曾有創(chuàng)傷史。開始為硬性斑塊，膚色或暗紅色，皮面微凹似萎縮狀，而瘤周圍皮膚淡藍(lán)紅，以后出現(xiàn)淡紅、暗紅或紫藍(lán)色單結(jié)節(jié)或大小不一的相鄰性多結(jié)節(jié)生長，呈隆突性外觀，大小自0.5～2cm，且可突然加速生長而表面破潰。Mohs顯微外科切除，復(fù)發(fā)率為2%；廣泛切除的患者其復(fù)發(fā)率可達(dá)11%～50%。手術(shù)切除，手術(shù)邊緣應(yīng)距瘤區(qū)外3cm及作深筋膜切除可減少復(fù)發(fā)率。

3、帶狀纖維瘤：位于腹壁，為腹肌外傷后或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤，常夾有增生的橫紋肌纖維，雖非真性腫瘤，但無明顯包膜，應(yīng)完整切除。

六、神經(jīng)纖維瘤

神經(jīng)鞘膜腫瘤有神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤兩類。兩者均為神經(jīng)鞘細(xì)胞來源，但臨床表現(xiàn)和組織形態(tài)有一定差別，故分別敘述。

1、神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)或交感神經(jīng)。神經(jīng)鞘瘤有完整的包膜，大小不一，質(zhì)實(shí)，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，常壓迫鄰近組織，但不發(fā)生浸潤，與其所發(fā)生的神經(jīng)粘連在一起。切面為灰白或灰黃色略透明，切面可見旋渦狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)還有出血和囊性變。可分為兩型：

（1）中央型：源于神經(jīng)干中央，故其包膜為神經(jīng)纖維，腫瘤呈梭型，手術(shù)切除時(shí)易切斷神經(jīng)，故應(yīng)沿神經(jīng)縱行方向切開包膜，仔細(xì)分離出腫瘤。

（2）邊緣型：源于神經(jīng)邊緣，神經(jīng)索沿腫瘤側(cè)面而行，易手術(shù)摘除，較少損傷神經(jīng)干。

2、神經(jīng)纖維瘤：神經(jīng)纖維瘤多發(fā)生在皮下，可單發(fā)也可多發(fā)性，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱神經(jīng)纖維瘤病。皮膚及皮下單發(fā)性神經(jīng)纖維瘤境界明顯，無包膜，質(zhì)實(shí)，切面灰白略透明，常不能找到其發(fā)源的神經(jīng)。如發(fā)生腫瘤的神經(jīng)粗大，則可見神經(jīng)纖維消失于腫瘤中。腫瘤質(zhì)實(shí)，切面可見旋渦狀纖維，極少發(fā)生變性、囊腔形成或出血。瘤體內(nèi)可有脂肪、毛細(xì)血管、致密纖維成分和結(jié)締組織組成。皮膚常伴有咖啡樣色素沉著，腫塊可呈乳房狀，本病可伴有智力低下，有家族聚集傾向。

以上兩型腫瘤均可發(fā)生惡變，但較多見于神經(jīng)纖維瘤，尤其是神經(jīng)纖維瘤病有較高的惡變傾向。表現(xiàn)為瘤細(xì)胞數(shù)目增多，出現(xiàn)多形性及核分裂像并伴有血管增生，腫瘤的形態(tài)頗似纖維肉瘤，稱為神經(jīng)纖維肉瘤，其中有豐富的血管，可自行破裂出血。患者男多于女（4：1），從幼兒至老年均可發(fā)生，病程長，一般在5年以上。手術(shù)時(shí)若切入瘤體致血竇開放，出血不易控制，故手術(shù)時(shí)應(yīng)從腫瘤外正常組織切入，或以微波針插入瘤內(nèi)凝固止血，創(chuàng)面太大時(shí)需植皮修復(fù)。

七、血管瘤

血管瘤臨床十分常見，多發(fā)生于皮膚、皮下和內(nèi)臟內(nèi)。按其結(jié)構(gòu)可分為三類：

1、毛細(xì)血管瘤：是血管瘤的一種，較為常見，屬于血管畸形。由擴(kuò)張和增生的毛細(xì)血管網(wǎng)構(gòu)成，包括草莓狀血管瘤及葡萄酒色斑。多見于嬰兒，大多數(shù)是女性。前者為出生時(shí)或出生后早期出現(xiàn)的皮膚紅點(diǎn)或小紅斑，逐漸增大，紅色加深并隆起，高出于正常皮膚表面。后者大多數(shù)為不高于皮面的紅色斑塊；二者的共同點(diǎn)為瘤體境界分明，壓之可稍退色，釋手后恢復(fù)紅色。大多數(shù)為錯(cuò)構(gòu)瘤，但如果其增大速度比嬰兒發(fā)育更快，則可能為真性腫瘤。許多患兒的毛細(xì)血管瘤在1歲內(nèi)可停止生長或消退。

其治療可根據(jù)情況分別采取下列方法：

① 臨床手術(shù)切除；

② 冷凍治療；

③ 放射與同位素照射治療；

④ 硬化劑治療；

⑤ 激光治療；

⑥ 血管瘤銅針療法

7、微創(chuàng)介導(dǎo)治療。

2、海綿狀血管瘤：一般由小靜脈和脂肪組織構(gòu)成。它的形態(tài)和質(zhì)地均像海綿，故而得名。多數(shù)生長在皮下組織內(nèi)，也可生長在肌肉內(nèi)，少數(shù)可在骨或內(nèi)臟等部位。皮下海綿狀血管瘤可使局部輕微隆起，皮膚顏色正�；虺是嘧仙�，腫塊質(zhì)地柔軟而境界清楚。海綿狀血管瘤特點(diǎn)：

（1）好發(fā)于頰、頸、眼瞼、唇、舌、口底。腫瘤長大時(shí)可引起顏面、唇、舌畸形和功能障礙，繼發(fā)感染可引起疼痛、腫脹，表面潰瘍，并有出血危險(xiǎn)。

（2）位置較深則皮膚、粘膜顏色正常，位置表淺則呈藍(lán)色或紫色。

（3）腫瘤邊界不清，捫之柔軟，有時(shí)可捫及靜脈石，體位移動(dòng)試驗(yàn)呈陽性。

治療應(yīng)及早施行血管切除，以免增長范圍過大，影響功能并增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。巨大海綿狀血管瘤治療很困難，不易手術(shù)，且易復(fù)發(fā)。

3、蔓狀血管瘤：蔓狀血管瘤：由曲張、蜿蜓、盤曲如腸襻狀的異常血管群組成，可見曲張的血管影，質(zhì)軟，用手摸有明顯的波動(dòng)感，且溫度較高。好發(fā)于成人的外部、口唇部和肢體部位。蔓狀血管瘤較毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、混合型血管瘤少見，約占血管瘤1.5%。它是包含有小動(dòng)脈和小靜脈吻合的血管瘤，多數(shù)是單發(fā)性小動(dòng)脈和小靜脈瘺形成的血管瘤。常見于頭面部和肢端（手指、足趾和手掌、足底），與四肢廣泛性動(dòng)靜脈瘺有所不同。

治療方法有超導(dǎo)介入治療、激素治療、激光治療、冷凍治療、手術(shù)切除、硬化劑治療、電化學(xué)治療（高頻電極治療）、介入栓塞治療。

超導(dǎo)介入消融或栓塞技術(shù)是有價(jià)值的治療手段，可作為復(fù)雜病例分期手術(shù)的治療方案。

超導(dǎo)介入消融技術(shù)包括超導(dǎo)光波介入、超導(dǎo)射頻介入、超聲微介導(dǎo)方法等消融技術(shù)，是在超聲的引導(dǎo)下將頭發(fā)絲粗細(xì)的微導(dǎo)管介入到引起異常結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)支管腔及膨大處，同時(shí)導(dǎo)入藥物，再結(jié)合各種物理治療，使深部異常靜脈血管瞬間凝固閉塞，并阻斷瘤體的營養(yǎng)供應(yīng),血管瘤內(nèi)壁腔隙及靜脈血管腔內(nèi)大量血栓形成，最后導(dǎo)致血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞失去活性，血管瘤逐漸消退，最后達(dá)到治愈的目的。

超導(dǎo)介入消融技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是適用面廣泛，具有不開刀、無創(chuàng)傷、痛苦小、治愈率高、不留疤、隨治隨走等優(yōu)點(diǎn)，適用于海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、混合型血管瘤、蔓狀血管瘤、淋巴管瘤等。

八、囊性腫瘤及囊腫

1、皮樣囊腫：為囊性畸胎瘤，屬先天性疾患，是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，常位于皮下，偶見于黏膜下或體內(nèi)器官。囊腫位置不同，囊腫內(nèi)可包含不同的成分，如牙齒、指甲和軟骨樣或骨樣結(jié)構(gòu)。

治療方法為手術(shù)徹底切除，但若稍不徹底極易復(fù)發(fā)，手術(shù)摘除前應(yīng)有充分估計(jì)和準(zhǔn)備。

2、皮脂腺囊腫：皮脂腺囊腫俗稱“粉瘤”，這是最為多見的一種皮膚良性腫瘤，主要為由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹而形成的潴留性囊腫。囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。并非真性腫瘤。尤其是處于生長發(fā)育旺盛期的青年人。皮脂腺囊腫好發(fā)于頭皮和顏面部，其次是軀干部。皮脂腺囊腫生長十分緩慢，但患者仍能感到其在逐漸增大。治療應(yīng)在控制感染后手術(shù)切除，手術(shù)難度不大。

3、表皮樣囊腫：也稱上皮樣囊腫，因外傷、手術(shù)等使上皮細(xì)胞植入皮下生長而成，囊腫壁由表皮所組成，囊內(nèi)為角化鱗屑。好發(fā)于易受外傷或磨損部位。需手術(shù)切除治療。

4、腱鞘或滑液囊腫：非真性腫瘤，由淺表滑囊經(jīng)慢性勞損誘發(fā)所致，多見于手腕、足背肌腱或關(guān)節(jié)附近，光滑、界清、堅(jiān)硬。治療可采取加壓擊破，抽出囊液，注入醋酸氫化可的松，或手術(shù)切除，但易復(fù)發(fā)。