第四節(jié)　胃腸功能障礙（AGD）

一、發(fā)病特點(diǎn)：AGD是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運(yùn)動和屏障功能障礙為主要特點(diǎn)。本病不是一組獨(dú)立的疾病，而是多器官功能障礙(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病變(應(yīng)激性潰瘍)、急性無結(jié)石性膽囊炎、腸道菌群與毒素移位、危重病相關(guān)腹瀉、神經(jīng)麻痹引起的腸蠕動緩慢或消失等。

二、臨床表現(xiàn)：

1、腹脹、腹痛：由于腸蠕動減弱或消失，致腸脹氣、腸內(nèi)容物積聚，腸麻痹使消化吸收功能障礙。持續(xù)腹脹使腸壁張力增加，加重腸道的微循環(huán)障礙；腹壓增加影響呼吸，加重缺氧。危重病人出現(xiàn)腹脹常是病情惡化和不可逆轉(zhuǎn)的征兆。

2、消化道出血：胃腸粘膜炎癥壞死引起消化道出血，如病變侵入粘膜下，可出現(xiàn)潰瘍出血。出血灶常呈彌漫性，可嘔血或解柏油樣大便，大量出血可導(dǎo)致出血性休克、貧血。胃鏡檢查可見散在出血點(diǎn)或潰瘍。

3、腹膜炎：胃腸缺血缺氧及持續(xù)腹脹，致腸腔內(nèi)細(xì)菌穿過腸壁進(jìn)入腹腔；如潰瘍發(fā)展侵入胃腸道漿肌層，可發(fā)生潰瘍穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全腹肌緊張、壓痛和反跳痛。

4、腸源性感染：因胃腸屏障功能減弱，細(xì)菌及毒素可移位于腸壁和腸外血液和淋巴中，甚至可成為全身感染的感染源，引起或加重全身感染。病人可有嚴(yán)重全身感染中毒的癥狀。

5、急性非結(jié)石性膽囊炎：是胃腸道功能障礙的常見表現(xiàn)之一，如發(fā)生，往往提示危重病患者預(yù)后兇險(xiǎn)。

三、診斷要點(diǎn)：

1、了解原發(fā)疾病，多有嚴(yán)重感染、缺血缺氧、休克或創(chuàng)傷、手術(shù)等急性危重病基礎(chǔ)。

2、及時(shí)排除胃腸本身疾病和外科急腹癥，如壞死性小腸結(jié)腸炎、機(jī)械性腸梗阻、腸穿孔、出血、腹水等；立位X線片可了解有無腸脹氣、液氣平面或膈下游離氣體等。

3、密切監(jiān)測其他器官的功能狀態(tài)，本病常是MODS的一部分，要注意全身狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測，全面估計(jì)病情。

由于胃腸功能的多樣性和復(fù)雜性，本病尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)急性或危重病人有胃腸道吸收、蠕動障礙，或粘膜糜爛出血、屏障功能損害時(shí)，應(yīng)診斷為本病。

四、治療方案：

1、原發(fā)病治療：積極有效地處理原發(fā)病，加強(qiáng)對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，以消除產(chǎn)生SIRS的基礎(chǔ)。

2、保護(hù)和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能：防治內(nèi)源性感染，但不濫用抗生素，以維持菌群生態(tài)平衡。縮短腸外營養(yǎng)時(shí)間，盡量恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并補(bǔ)充谷氨酰胺。選用保護(hù)腸粘膜的藥物，免受細(xì)菌及毒素的損害，以增強(qiáng)腸粘膜屏障功能。

3、降低胃酸及保護(hù)胃粘膜：可使用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等，質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、或Hz受體拮抗劑如雷尼替丁。胃腸減壓抽出胃液可吸除損害粘膜的H+及膽汁，減低胃腸道張力以改善胃腸壁血運(yùn)。嚴(yán)重出血病人可：①經(jīng)較粗鼻胃管以冷凍鹽水洗胃，目的是洗去血凝塊、吸出反流到胃內(nèi)的膽汁及胰液，避免胃擴(kuò)張；②通過內(nèi)鏡作電凝或激光止血治療；③選擇性腹腔動脈(胃左動脈)插管注入垂體后葉加壓素或其他血管收縮藥物；④靜脈滴注生長抑素能減少胃腸血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保護(hù)胃粘膜；⑤靜脈滴注雷尼替丁或奧美拉唑抑制胃酸分泌，當(dāng)胃內(nèi)維持pH>4，可防止?jié)�瘍再出血，�?yīng)用埃索美拉唑比奧美拉唑、雷尼替丁的作用更強(qiáng)、更持久。

4、手術(shù)治療：一般不適宜手術(shù)治療。但對合并急性非結(jié)石性膽囊炎、消化道穿孔、彌漫性腹膜炎者宜及時(shí)積極行手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)處理合并病變并行腹腔引流。對非手術(shù)治療無效的持續(xù)出血，也需考慮手術(shù)止血。術(shù)中除采用縫合法止血外，可作胃切除術(shù)，常用的有雙側(cè)迷走神經(jīng)干切斷加遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。




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