一、十二指腸潰瘍的外科治療
（一）發(fā)病特點(diǎn)：十二指腸潰瘍是由于多種因素（遺傳因素、迷走神經(jīng)張力異常、十二指腸黏膜防御機(jī)制減弱、幽門(mén)螺桿菌感染等）綜合作用使得胃酸分泌過(guò)多、迷走神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致胃排空過(guò)快，酸性胃液長(zhǎng)期侵蝕十二指腸黏膜從而引起的十二指腸黏膜層和肌層的炎癥、糜爛、缺損。在病理生理方面雖與胃潰瘍相似，但在臨床表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制等方面卻有明顯不同。總之，迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起胃酸分泌增多是十二指腸潰瘍的主要成因。
（二）臨床表現(xiàn)：十二指腸潰瘍的主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時(shí)隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1～3小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2～4小時(shí)又痛，也須進(jìn)餐來(lái)緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人�？赏葱选９�(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。常于季節(jié)明顯交替時(shí)發(fā)病。
（三）診斷要點(diǎn)：胃鏡檢查是診斷十二指腸潰瘍的主要方法，雖然其名為胃鏡，但是也可對(duì)十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學(xué)檢查及幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)，因此對(duì)潰瘍的診斷具有十分重要的意義。
（四）外科治療方案：需要強(qiáng)調(diào)的是，十二指腸潰瘍不僅僅是一個(gè)局部疾病，手術(shù)治療也并非理想的治療方法，手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后有后遺癥狀，乃至潰瘍復(fù)發(fā)，因此一般輕癥病人不是手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)方式首選胃大部切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：
1、非單純性十二指腸潰瘍，即有各種嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，如急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽門(mén)梗阻。
2、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍，即所謂頑固性潰瘍。
3、曾經(jīng)有過(guò)并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，病情反復(fù)加重，胃鏡發(fā)現(xiàn)有近期發(fā)生并發(fā)癥可能的病人。
二、胃潰瘍的外科治療
（一）發(fā)病特點(diǎn)：潰瘍病或消化性潰瘍是一種常見(jiàn)的消化道疾病，可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室內(nèi)，因?yàn)槲笣兒褪改c潰瘍最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。它之所以稱之為消化性潰瘍，是因?yàn)榧韧J(rèn)為胃潰瘍和十二指腸潰瘍是由于胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜自身消化所形成的，但胃潰瘍的病人胃酸多正�；虻陀谡�，事實(shí)上胃酸和胃蛋白酶只是潰瘍形成的主要原因之一，還有其他原因可以形成消化性潰瘍：胃潴留可刺激胃竇黏膜分泌胃泌素或胃內(nèi)的低酸環(huán)境減弱了對(duì)胃竇黏膜分泌胃泌素的抑制作用，使胃潰瘍病人血胃泌素水平較正常人增高，刺激了胃酸的分泌；十二指腸反流液中的膽汁、胰液等既能直接損傷胃黏膜細(xì)胞，又能破壞胃黏膜屏障功能，導(dǎo)致黏膜損傷；壁細(xì)胞被破壞時(shí)，胃酸直接排入胃內(nèi)損傷黏膜。因此，胃潰瘍病人泌酸的規(guī)律性相對(duì)于十二指腸潰瘍更難于把握，治療更難。
（二）臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛是本病的主要癥狀。多位于上腹部，也可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨、劍突后。常呈隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛。胃潰瘍的疼痛多在餐后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)現(xiàn)上述節(jié)律。部分患者可無(wú)癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。
三、診斷要點(diǎn)：胃潰瘍的診斷主要依靠典型的周期性上腹疼痛和X線鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查。
四、外科治療方案手術(shù)：胃潰瘍手術(shù)的首選術(shù)式是胃大部切除術(shù)，胃的切除范圍在50％左右即可。其胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證如下：
1、經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上仍不愈合或治愈后短期內(nèi)有復(fù)發(fā)者。
2、并發(fā)急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻或潰瘍已穿透至胃壁外者。
3、經(jīng)X線鋇餐或胃鏡檢查證實(shí)潰瘍直徑較大、超過(guò)2.5cm，高位潰瘍或胃十二指腸復(fù)合潰瘍。
4、不能排除癌變或已經(jīng)癌變者。
三、胃十二指腸潰瘍急性穿孔
（一）發(fā)病特點(diǎn)：急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見(jiàn)的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于老年女性。絕大多數(shù)十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎。我國(guó)南方發(fā)病率高于北方，城市高于農(nóng)村�？赡芘c飲食、工作環(huán)境等因素有關(guān)。秋冬、冬春之交是高發(fā)季節(jié)。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、癥狀：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，且在數(shù)日前潰瘍癥狀加劇。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴(kuò)散至全腹。病人常出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、肢體發(fā)冷、脈細(xì)等休克癥狀，伴惡心、嘔吐。由于繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，腹痛可加重。
2、體征：病人呈強(qiáng)迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診腸鳴音消失或明顯減弱。
（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。
（四）治療方案：
1、非手術(shù)治療：主要是通過(guò)胃腸減壓，抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術(shù)治療應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證：
（1）穿孔小，滲出量不多，癥狀輕；
（2）病人不能耐受手術(shù)或無(wú)施行手術(shù)條件者；
（3）穿孔時(shí)間已超過(guò)24～72h，臨床表現(xiàn)不重或已有局限趨勢(shì)者(可能形成膿腫)。
非手術(shù)治療痊愈的病人應(yīng)胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門(mén)螺桿菌感染并治療胃十二指腸潰瘍病。
2、手術(shù)治療：
（1）單純穿孔縫合術(shù)：適應(yīng)證：①穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液；②以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥；③有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診潰瘍手術(shù)。
對(duì)于所有的胃十二指腸潰瘍穿孔病人，需做活檢或術(shù)中快速病理檢查除外癌變，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。單純穿孔縫合術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，Hp感染陽(yáng)性者需要抗Hp治療。
（2）徹底性潰瘍手術(shù)：適應(yīng)證：①如果病人一般情況良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過(guò)8小時(shí)，腹腔污染不重；②慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔；③十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門(mén)梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。
手術(shù)方法除胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。
四、胃十二指腸潰瘍大出血
（一）發(fā)病特點(diǎn)：胃十二指腸潰瘍出血，也是消化性潰瘍病的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因，約占50%以上。潰瘍基底血管被侵襲導(dǎo)致破裂出血，大多為動(dòng)脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，因此胃潰瘍出血的來(lái)源常為胃左右動(dòng)脈及其分支，而十二指腸潰瘍出血多來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支。
（二）臨床表現(xiàn)：胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無(wú)嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、乏力、全身疲軟，甚至?xí)炟?出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無(wú)伴發(fā)潰瘍穿孔。
（三）診斷要點(diǎn)：有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無(wú)潰瘍病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時(shí)不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因。
(四)治療方案：治療原則是補(bǔ)充血容量，防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。
1、非手術(shù)治療：
（1）抗失血性休克治療：補(bǔ)充血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽溶液，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量指導(dǎo)補(bǔ)液和輸血及血漿代用品。
（2）留置鼻胃管：用生理鹽水沖洗胃腔，動(dòng)態(tài)觀察出血情況�？山�(jīng)胃管注入200毫升含8毫克去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6小時(shí)一次。
（3）局部止血：施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施，檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。
（4）藥物止血：靜脈或肌注止血、制酸、生長(zhǎng)抑素等藥物。
2、手術(shù)治療：約10%的病人需急癥手術(shù)止血。
（1）手術(shù)指征為：①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)要輸入較大量血液方能維持血壓和血細(xì)胞比容者；②年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)小，對(duì)再出血耐受差，應(yīng)及早手術(shù)；③近期發(fā)生過(guò)類似的大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻；④纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大。急診手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
（2）手術(shù)方法有：①包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如術(shù)前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術(shù)中可切開(kāi)胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時(shí)檢查是否有其他出血性病灶。②對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開(kāi)十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)，或作曠置潰瘍的畢II式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎。③重癥病人難以耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。
五、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻
（一）發(fā)病特點(diǎn)：幽門(mén)梗阻是由于幽門(mén)附近的胃十二指腸潰瘍愈合后的瘢痕攣縮所致。梗阻的原因有三：幽門(mén)括約肌痙攣；潰瘍局部水腫；幽門(mén)瘢痕攣縮。前兩種情況屬于間歇性，不構(gòu)成外科手術(shù)適應(yīng)證，而瘢痕攣縮則需手術(shù)方能解除梗阻。但以上三種情況可同時(shí)存在，只是各自程度不同，十二指腸潰瘍，尤其是球后潰瘍最容易引起瘢痕性幽門(mén)梗阻。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、上腹飽脹及深重感，嘔吐后腹脹明顯緩解。
2、嘔吐宿食，且量大，不含膽汁并有酸臭味。
3、上腹部可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，有振水音。
4、慢性病人可有營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，貧血，皮膚乾燥松馳等。
（三）診斷要點(diǎn)：胃十二指腸潰瘍病史、伴上述病史加上X線鋇餐和胃鏡檢查（示胃擴(kuò)大，有大量潴留液，排空遲緩，24小時(shí)仍可見(jiàn)鋇劑殘留。或見(jiàn)幽門(mén)管變細(xì)，形狀不規(guī)則，十二指腸球部變形）即可確診。
（四）治療方案：
1、禁食，胃腸減壓。
2、輸液，輸血。
3、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。
4、術(shù)前三天等滲鹽水洗胃以減輕胃水腫。
5、手術(shù)治療：術(shù)式有胃大部切除術(shù)，適用于胃酸高，潰瘍痛明顯的青年人。胃酸較低且年老體弱不能耐受胃大部切除者，可作單純胃空腸吻合術(shù)。
第一節(jié) 胃十二指腸疾病的外科治療