第五節(jié)　膿　　胸

一、急性膿胸

（一）發(fā)病特點(diǎn)：致病菌進(jìn)入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液，稱為膿胸。是常見的胸部疾病之一，青壯年發(fā)病率較高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和抗生素的廣泛應(yīng)用，膿胸的發(fā)病率以及膿胸并發(fā)癥的發(fā)生已明顯下降，但一些復(fù)雜或特殊耐藥菌感染所致的膿胸，以及小兒和老年膿胸患者的診斷和治療有時(shí)仍較困難，病程較長(zhǎng)，給患者造成長(zhǎng)期痛苦，影響勞動(dòng)力，甚至造成死亡。

（二）臨床表現(xiàn)：急性膿胸常出現(xiàn)高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、全身乏力、食欲不振等癥狀，患者常呈急性病容，不能平臥或改變體位時(shí)咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿、增寬，叩患側(cè)呈實(shí)音并有叩擊痛，如為左側(cè)積液心濁音界不清、如為右側(cè)積液則肺肝界不清，縱隔心臟向健側(cè)移位，氣管偏向健側(cè)，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音，語顫減弱。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、CT檢查：膿胸表現(xiàn)為與胸壁平行的弓形均勻致密影，變動(dòng)體位可以確定積液能否移動(dòng)。大量積液進(jìn)入肺裂，可將下肺向內(nèi)向后壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣，CT掃描顯示肝右葉后緣模糊，分不清界線。這是胸腔積液的特征性改變，稱為“交界面征”。

2、B超：在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時(shí)，液體內(nèi)沒有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內(nèi)沒有光點(diǎn)。當(dāng)有大量積液時(shí)，肺組織受壓，肺內(nèi)氣體被吸收，超聲可見到在大片液性暗區(qū)內(nèi)有一個(gè)三角形的致密影，且隨呼吸浮動(dòng)。當(dāng)探頭靠近橫膈時(shí)，可見到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。

3、胸腔穿刺抽得膿液可最后確診。膿液的外觀、性狀、顏色及氣味，對(duì)判斷致病菌的種類有一定幫助。細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇有效抗生素。

（四）治療方案：急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染和膿液引流三個(gè)主要方面。

1、全身治療：鼓勵(lì)患者進(jìn)食飲水注意補(bǔ)充電解質(zhì)，多進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情危重體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血并增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日恢復(fù)。

2、抗感染：盡早胸腔穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感有效的抗生素，以便盡快控制病情。

3、排出膿液促使肺復(fù)張：

①胸腔穿刺：急性膿胸的早期，膿液稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位，均能穿刺成功。每次胸腔穿刺時(shí)均應(yīng)盡可能將膿液抽凈，并在抽凈膿液之后，經(jīng)穿刺針向胸腔內(nèi)注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺及全身治療可以治愈。隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，膿腔越來越小，穿刺定位越來越困難，有時(shí)會(huì)殘留部分膿腔不能徹底消滅。

②胸腔閉式引流;急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時(shí)需行胸腔閉式引流；合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。近年來，各種型號(hào)的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應(yīng)用，此法是在局麻下切開皮膚約1cm，然后用專用引流管直接插入胸腔，達(dá)到一定深度后退出針芯，固定并連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。此法方便快捷，引流管周圍無污染，引流管的粗細(xì)可以根據(jù)需要隨意選擇，優(yōu)點(diǎn)突出，因此應(yīng)用廣泛，效果滿意。

③早期膿胸廓清術(shù)：經(jīng)胸腔閉式引流不見好轉(zhuǎn)或已形成多房膿腔，可行常規(guī)剖胸手術(shù)，目前多采用電視胸腔鏡手術(shù)，完全清除胸腔積膿，打開膿腔分隔，剝脫肺表面的纖維素膜，徹底沖洗胸腔，并放置胸腔閉式引流。        

二、慢性膿胸

（一）發(fā)病特點(diǎn)：急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液黏稠并有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進(jìn)一步縮小，即形成慢性膿胸。

（二）臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期感染、慢性消耗，常使患者呈現(xiàn)慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲不振、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。有支氣管胸膜瘺者，咳大量膿痰，且與體位3有關(guān)。合并皮膚瘺時(shí)，有膿液自瘺口外溢。

查體可見患側(cè)胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈實(shí)音，縱隔心臟向患側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾）。

（三）診斷要點(diǎn)：慢性膿胸的診斷并不困難，根據(jù)癥狀、體征、X線表現(xiàn)、B型超聲，特別是胸穿結(jié)果，均能明確診斷。

（四）治療方案：慢性膿胸多需手術(shù)治療清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復(fù)肺功能。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強(qiáng)肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染并繼續(xù)膿腔引流。手術(shù)方法有：胸膜纖維板剝離術(shù)；胸廓成形術(shù)；胸膜肺切除術(shù)。