第四節(jié)　顱內(nèi)出血

一、發(fā)病特點(diǎn)：顱內(nèi)出血是指腦中的血管破裂引起出血，因此由血管獲得血液的腦細(xì)胞受到破壞的同時，由于出血壓迫周圍的神經(jīng)組織而引起障礙。通常顱內(nèi)出血會和體溫過高合并出現(xiàn)。此癥狀會增加腦部耗氧量，進(jìn)而造成腦部氧氣供應(yīng)不足。如不能及時診治，多因進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝而危及生命。顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時間可分為急性血腫（3日內(nèi)）、亞急性血腫（4－21日）和慢性血腫（22日以上）；按部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜內(nèi)血腫和腦內(nèi)血腫。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）意識障礙：血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時至1～2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識障礙的類型可有三種：

1、當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦挫裂），最初的昏迷時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”。

2、如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識障礙。

3、少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。大多數(shù)傷員在進(jìn)入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，此時已足以提示腦疝發(fā)生。

（二）瞳孔改變：小腦幕切跡疝早期患側(cè)動眼神經(jīng)因牽扯受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對光反應(yīng)遲鈍；隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。應(yīng)區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷，其瞳孔散大在受傷當(dāng)時已出現(xiàn)，無進(jìn)行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大，有間接對光反應(yīng)存在。

（三）錐體束征：早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動區(qū)所致。去大腦強(qiáng)直為腦疝晚期表現(xiàn)。

（四）生命體征：常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生。

三、輔助檢查：

（一）硬腦膜外血腫：CT檢查，若發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。CT檢查還可明確定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫并存等情況。

（二）硬腦膜下血腫：硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。

1、急性硬腦膜下血腫:CT檢查 顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診。

2、慢性硬膜下血腫:CT檢查 如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內(nèi)的凝血機(jī)制和病程有關(guān)，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。

（三）腦內(nèi)血腫：CT檢查，在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，有助于確診，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。

（四）腦室內(nèi)出血與血腫：CT檢查，如發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。

（五）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內(nèi)，而6小時內(nèi)的發(fā)生率較，14小時后較少。

四、治療方案：需要涉及的問題很多，重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護(hù)理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)證，以避免對腦組織和機(jī)體的進(jìn)一步危害。

（一）腦損傷的分級：分級的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評價療效和預(yù)后，并對傷情進(jìn)行鑒定。按傷情輕重分級：

1、輕型（I級）：指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變；

2、中型（Ⅱ級）：指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦壓征，昏迷在6小時以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變；

3、重型（Ⅲ級）：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦于損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。

（二）急診處理：

1、輕型（I級）： ①留急診室觀察24小時；②觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；③顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；④對癥處理；⑤向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。

2、中型（II級）： ①意識清楚者留急診室或住院觀察48～72小時，有意識障礙者須住院；②觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；③顱骨X線攝片，頭部CT檢查；④對癥處理；⑤有病情變化時，頭部CT復(fù)查，作好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

3、重型（Ⅲ級） ：①須住院或在重癥監(jiān)護(hù)病房；②觀察意識瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；③選用頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；④積極處理發(fā)熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；⑤注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢；⑥有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)。