第一節(jié)　闌尾炎

一、發(fā)病特點：急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。闌尾具有蠕動和吸收水、電解質的功能，闌尾蠕動可將進入其腔內的糞便和食物碎屑排出，闌尾還具有一定的免疫功能。闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科常見病，以青年多見。各年齡段及妊娠期婦女均可發(fā)病。慢性闌尾炎少見。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）急性闌尾炎：

1、腹痛 ：典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛轉移并固定于右下腹。早期階段為一種內臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當炎癥波及漿膜層和壁腹膜時，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無典型的轉移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。

2、胃腸道癥狀 ;單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。

3、發(fā)熱： 一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。

4、壓痛和反跳痛 ：腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥氏點，在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。

5、腹肌緊張 ：板狀腹，闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時檢查對側腹肌進行對比，才能判斷有無腹肌緊張。

（二）慢性闌尾炎：

1、右下腹部疼痛 ：其特點是間斷性隱痛或脹痛，時重時輕，部位比較固定。多數(shù)患者在飽餐，運動，勞累，受涼和長期站立后誘發(fā)腹痛發(fā)生。病程中可能有急性闌尾炎的發(fā)作。

2、胃腸道反應 ：患者常有輕重不等的消化不良、食欲下降。病程較長者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無惡心和嘔吐，也無腹脹，但老年患者可伴有便秘。

3、腹部壓痛： 壓痛是惟一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置恒定，重壓時才能出現(xiàn)。無肌緊張和反跳痛，一般無腹部包塊，但有時可觸到脹氣的盲腸。各種特定的壓痛點如麥氏點、蘭氏點及腰大肌征、羅氏征，在慢性闌尾炎的診斷中不一定出現(xiàn)。

三、輔助檢查：

1、血常規(guī)：急性闌尾炎病人白細胞計數(shù)增多，約占病人的90%，是臨床診斷中重要依據(jù)。一般在10～15×109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人，白細胞數(shù)不一定增多。中性粒細胞數(shù)也有增高，二者往往同時出現(xiàn)，但也有僅中性粒細胞明顯增高，具有同樣重要意義。

2、尿常規(guī)：急性闌尾炎病人的尿液檢查并無特殊，但為排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系統(tǒng)疾病，如輸尿管結石，常規(guī)檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細胞。

3、超聲檢查：可顯示盲腸后闌尾炎，因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。也可在鑒別診斷中起重要作用，因為它可顯示輸尿管結石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結腫大等，因此對女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。用以排除最易與慢性闌尾炎相混淆的慢性膽囊炎、慢性腸系膜淋巴結炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染、泌尿系結石等。

4、腹腔鏡檢查：該項檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結果的一種方法。因為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病，不但對確定診斷可起決定作用，并可同時進行闌尾切除術。

5、X線鋇劑灌腸檢查：鋇劑灌腸檢查不僅可明確壓痛點是否位于闌尾處，重要還在于排除可與慢性闌尾炎相混淆的其他疾病，如潰瘍病、慢性結腸炎、盲腸結核或癌腫、內臟下垂等。該檢查對無典型發(fā)作史的病人有重要意義。

四、診斷要點：主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查確診不難。轉移性右下腹痛，加上局部腹肌緊張、麥氏點壓痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等感染表現(xiàn)，臨床診斷成立。注意與胃十二指腸穿孔、婦科急腹癥（宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體囊腫破裂）、右側輸尿管結石等疾病相鑒別。

五、治療方案：

（一）急性闌尾炎：

1、非手術治療： 可用抗生素抗感染治療。一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復正常。當急性闌尾炎診斷明確，有手術指征，但因患者周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術治療，延緩手術。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應采用非手術治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除�；颊邞�臥床休息、禁食，給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。

2、手術治療： 原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應采用闌尾切除手術治療。

（二）慢性闌尾炎：手術治療是惟一有效的方法，慢性闌尾炎確診后，治療原則上應手術，特別是有急性發(fā)作史的患者，更應及時手術。對診斷可疑的患者或有嚴重合并癥的高齡患者，應暫行非手術治療，在門診追蹤觀察。