第一節(jié)　熱　燒　傷

一、發(fā)病特點：熱燒傷是指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼錠等）所引起的組織損傷。通常所稱的燒傷或俠義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷，臨床上也有將熱液、蒸汽燒傷稱之為燙傷，其他因素所致燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。燒傷的程度由溫度的高低、作用時間的長短而不同。局部的變化可分為四度。

二、燒傷面積估算：目前臨床上常用"中國九分法"，按體表面積劃分為11個9％的等分，另加1％構(gòu)成100％的體表面積。

（1）九分法（成人）:頭頸9%（1個9%），雙上肢18%（2個9%），軀干（含會陰1%）27%（3個9%），雙下肢（含臀部）為46%（5個9%+1%），共為11X9%+1%=100%。

（2）九分法（小兒）:小兒頭大四肢小，隨年齡而不同，計算如下：頭頸部體表面積（%）=9%+（12-年齡）%，雙下肢體表面積（%）=46%-（12-年齡）。






四、燒傷嚴(yán)重程度分類：

1、輕度燒傷：總面積在10％以下的Ⅱ度燒傷。

2、中度燒傷：總面積在11％～30％或Ⅲ度燒傷面積在10％以下。

3、重度燒傷：總面積在31％～50％或Ⅲ度燒傷面積在11％～20％，或總面積不到31％，但合并以下情況之一者：1合并燒傷休克者；2有復(fù)合傷或合并外傷，中毒者；3中度或重度吸入性損傷。

4、特重度燒傷：總面積在50％以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)21％以上。

五、燒傷急性期的臨床過程：

（一）急性體液滲出期(休克期)：組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)36～48小時。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出是逐步的，傷后2-3小時最為急劇，8小時達(dá)高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復(fù)，滲出于組織間的水腫液開始回收，臨床表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開始增多。正是根據(jù)上述規(guī)律，燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。

(二)感染期：燒傷水腫回收期，一開始，感染就上升為主要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當(dāng)，此時可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥(如蜂窩織炎)。嚴(yán)重?zé)齻�由于�?jīng)歷休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對病原菌的易感性很高，早期暴發(fā)全身性感染的幾率也高，且預(yù)后也最嚴(yán)重。我國救治燒傷的一條重要經(jīng)驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷的特點是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。熱力損傷組織，先是凝固性壞死，隨之為組織溶解，傷后2-3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。與此同時，與健康組織交界處的肉芽組織也逐漸形成，壞死組織如能及時清除或引流，肉芽組織屏障多數(shù)在2周左右形成，可限制病原菌的侵人。如處理不當(dāng)，病原菌可侵人鄰近的非燒傷組織。大面積的侵人性感染，痂下組織菌量常超過105 /g，菌量繼續(xù)增多，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，出現(xiàn)壞死斑，即使細(xì)菌未侵人血液，也可致死。為此，近年多采用早期切痂或削癡手術(shù)，及時皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當(dāng)創(chuàng)面基本修復(fù)后，并發(fā)癥明顯減少。

(三)修復(fù)期：組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)，發(fā)生感染的深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷，由于無殘存上皮或上皮被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣上皮逐漸擴(kuò)展覆蓋或靠殘存的上皮島融合修復(fù)，如創(chuàng)面較大（>3cm×3cm)，不經(jīng)植皮很難自愈或需時較長，或愈后瘢痕較重，已發(fā)生攣縮，影響功能和外觀。切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作，目前多數(shù)已在感染期進(jìn)行，修復(fù)期實際只對一些殘余、零星小創(chuàng)面的補(bǔ)遺性的修復(fù)，并對一些關(guān)節(jié)、功能部位進(jìn)行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過程需要較長的時間，有的還需要作整形手術(shù)。

（四）康復(fù)期：深度燒傷愈合后，可形成瘢痕，嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復(fù)；某些器官功能損害及心理異常也需一個恢復(fù)和適應(yīng)過程；深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面愈合后，常有瘙癢或疼痛、反復(fù)出現(xiàn)水皰、甚至破潰、感染，形成殘余創(chuàng)面，這種現(xiàn)象的終止往往需要較長時間；嚴(yán)重大面積燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，機(jī)體散熱 調(diào)節(jié)體溫能力下降，在盛暑季節(jié)，這類傷者多有不適，常須2～3年調(diào)整適應(yīng)過程。

六、治療方案：

（一）創(chuàng)面處理：燒傷創(chuàng)面處理是指采用各種手術(shù)或非手術(shù)方式創(chuàng)造適宜創(chuàng)面愈合的環(huán)境，達(dá)到盡快封閉創(chuàng)面，完成再上皮化的目的。它貫穿于燒傷治療的始終，是燒傷治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。合理、有效的創(chuàng)面處理不但有利于燒傷創(chuàng)面的良好修復(fù)，而且對患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要作用。淺度創(chuàng)面可通過創(chuàng)面換藥等治療而自行愈合，而深度創(chuàng)面則常需要手術(shù)植皮修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面的深淺、感染與否、愈合時期、分泌物多少等不同情況選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸绞接兄�于縮短創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

1、燒傷創(chuàng)面的處理原則：①淺度創(chuàng)面要防止和減輕感染，保存殘存的上皮組織，為再上皮化提供一個適宜的愈合環(huán)境。②深度創(chuàng)面應(yīng)盡早去除創(chuàng)面壞死組織并予以覆蓋，使創(chuàng)面永久閉合，深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)過程中裸露的新生肉芽組織應(yīng)適時覆蓋。③燒傷創(chuàng)面的處理必須考慮修復(fù)后的功能康復(fù)。淺度燒傷創(chuàng)面應(yīng)用非手術(shù)方法治療，而深度燒傷創(chuàng)面的處理則以手術(shù)為主。

2、燒傷創(chuàng)面的非手術(shù)處理包括：冷療、早期清創(chuàng)、包扎療法、暴露療法、半暴露療法、濕敷、浸泡或浸浴等。

3、燒傷創(chuàng)面的手術(shù)處理包括：深度燒傷焦痂切開減張、削痂術(shù)、磨痂術(shù)、切痂術(shù)、剝痂術(shù)、各類自異體皮片、皮瓣移植術(shù)等。

（二）全身治療：

1、綜合防治燒傷休克：燒傷休克系由多因素促成，因此要提倡以補(bǔ)液為龍頭的綜合防治措施，包括加強(qiáng)心肺功能的維護(hù)，減輕心肌缺氧損害，增強(qiáng)心泵功能，強(qiáng)化細(xì)胞保護(hù)，防止內(nèi)皮細(xì)胞損害，降低血管通透性，提高血管反應(yīng)能力，改善微循環(huán)。通過行之有效的臨床綜合治療方案可達(dá)到“防治失代償顯性休克，糾正代償性隱匿性休克，清除氧自由基，減輕缺氧損害”的目的。燒傷休克復(fù)蘇終極目標(biāo)應(yīng)該達(dá)到：維持良好的血液灌流，提供組織有效的氧供，消除氧債，恢復(fù)正常需氧代謝，中止細(xì)胞死亡，生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鰤A剩余 ( BE)500ml/m2，胃黏膜pH值恢復(fù)正常。

2、抗感染：

（1） 病房管理：燒傷患者由于創(chuàng)面暴露，大量體液、分泌物外滲，加之氣管切開、咳痰等，�？蓪�(dǎo)致床墊、被褥、室內(nèi)墻壁、物品等污染，成為病菌的傳染途徑。控制此類傳播途徑的最好辦法是輪流使用病房，輪空期間對病房內(nèi)一切物品進(jìn)行熏蒸消毒。

（2）合理使用抗生素：燒傷患者應(yīng)用抗生素時應(yīng)足量、足程，果斷用藥、大膽撤藥，不拘泥于逐步升級的階梯式用藥，可采用降階梯式用藥，確保血液中藥物的治療濃度。應(yīng)注意以下幾點：①按照微生物學(xué)診斷，科學(xué)用藥。微生物學(xué)檢測是關(guān)鍵，通過微生物學(xué)檢測，明確病原菌，以藥敏試驗和產(chǎn)酶測定結(jié)果作為臨床上防治和選藥的根據(jù)；②主張有針對性地應(yīng)用窄譜抗生素和必要時應(yīng)用廣譜抗生素，允許必要的聯(lián)合用藥；③主張有計劃地輪番用藥，反對長期單一用藥。二線抗生素應(yīng)該控制使用，三線藥物更要嚴(yán)格管理和控制；④重視毒副作用，腎毒性抗生素不合用、同類的抗生素不合用、禁止全身性抗生素外用；⑤長期應(yīng)用廣譜抗生素容易誘發(fā)二重感染�？煽诜�腸道不吸收的制霉菌素進(jìn)行預(yù)防，發(fā)生臟器真菌感染或血行播散性霉菌病宜采用氟康唑、伊曲康唑。

（3）清除創(chuàng)面壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面。

3、免疫營養(yǎng)支持及調(diào)理：

（1）代謝調(diào)理：燒傷后高代謝反應(yīng)的非藥物療法包括：早期切痂、封閉創(chuàng)面，防治膿毒癥，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)（可添加谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維素及免疫營養(yǎng)素等），提高環(huán)境溫度至31.5±0.7°C，以及早期建立有氧抵抗性鍛煉計劃。藥物療法包括促合成制劑的應(yīng)用，如重組人生長激素、胰島素、雄激素和β受體阻滯劑（美托洛爾）等。這些藥物都有或多或少的副作用，聯(lián)合應(yīng)用生長激素和胰島素可減少高血糖和低血糖并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

（2）免疫調(diào)理治療：主要包括針對特異性免疫麻痹的免疫刺激治療與針對非特異性免疫炎癥反應(yīng)亢進(jìn)的抗炎治療同時應(yīng)用。目前臨床常用的藥物包括：①免疫球蛋白，可提高機(jī)體非特異性免疫力。②α1胸腺肽，可誘導(dǎo) T 細(xì)胞分化和成熟，增加 CD4、IFN-γ、IL-2表達(dá)和釋放；抑制促胸腺細(xì)胞凋亡；提高單核細(xì)胞的抗原呈遞能力；提高Th1細(xì)胞的活力和數(shù)量，抑制IL-4、IL-10 的產(chǎn)生。③烏司他丁，可抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、水解蛋白酶的活化；拮抗氧自由基；穩(wěn)定生物膜；通過抑制絲氨酸酶而抑制凝血系統(tǒng)活化等。

4、臟器功能支持與保護(hù)：嚴(yán)重?zé)齻�后心功能不同程度受損，應(yīng)早期使用心肌營養(yǎng)藥物，必要時適量應(yīng)用強(qiáng)心劑，防治心臟前后負(fù)荷增加，增加心肌血液灌注，提高心肌氧供，以改善心肌營養(yǎng)，保護(hù)心功能。對中重度吸入性損傷和燒沖復(fù)合傷肺損傷患者，應(yīng)確保呼吸道通暢，倡導(dǎo)采用保護(hù)性機(jī)械通氣策略：低吸氣壓力（30～875pxH2O）控制和允許性高碳酸血癥（pH>7.15），給予小潮氣量（5～8mL/kg）以及低呼氣末正壓通氣（5～375pxH2O）。此外，還應(yīng)注意保護(hù)肝腎功能，糾正凝血功能紊亂，早期防治彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。