第三節(jié)　凍　傷

一、非凍結(jié)性凍傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：是指1～10oC的低溫加潮濕條件所造成的機(jī)體凍傷，戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手足長(zhǎng)時(shí)間浸泡在寒冷潮濕條件所致，因低溫潮濕的作用，使血管處于長(zhǎng)時(shí)間收縮或痙攣狀態(tài)，繼而發(fā)生血管持續(xù)擴(kuò)張、血液瘀滯，血細(xì)胞和體液外滲，局部滲血、淤血、水腫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰、皮膚壞死。

（二）臨床表現(xiàn)：手、耳、足等部位的凍瘡發(fā)生在不知不覺(jué)中，直至出現(xiàn)癥狀才察覺(jué)，先有皮膚蒼白、發(fā)麻，繼而紅腫、疼痛、起水而且治愈后可能對(duì)寒冷敏感，患足有疼痛、發(fā)麻、蒼白等反應(yīng)。局部皮膚紅腫，溫暖時(shí)發(fā)癢或刺痛。較重者可起水皰，水皰去表皮后創(chuàng)面有滲液，并發(fā)感染后形成糜爛或潰瘍。好轉(zhuǎn)后皮膚消腫脫屑，可能有色素沉著。治愈后遇相同的寒冷環(huán)境，凍瘡可再發(fā)。戰(zhàn)壕足、浸漬足等的病變比凍瘡較重，皰破創(chuàng)面滲液，可并發(fā)感染，治愈較慢。

（三）治療方案：首先應(yīng)脫離低溫潮濕環(huán)境，全身及患肢保暖，再不讓局部病灶再受寒是治愈凍傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。發(fā)生凍瘡后，局部表皮存在者可每日涂?jī)霪徃�，溫敷�?shù)次。有糜爛或潰瘍者可用含抗菌藥和皮質(zhì)激素的軟膏，也可用凍瘡膏。戰(zhàn)壕足、浸潰足除了局部處理，宜用某些溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán)。

二、凍結(jié)性凍傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：凍結(jié)性冷傷是指局部?jī)鰝�和全身凍傷（凍僵）大多發(fā)生于意外事故或戰(zhàn)時(shí)，人體接觸冰點(diǎn)以下的低溫，血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮，如時(shí)間稍久或溫度過(guò)低，細(xì)胞外液甚至連同細(xì)胞內(nèi)液形成冰晶，凍傷損害發(fā)生在凍融后，局部血管擴(kuò)張、充血、滲出、血栓形成，組織內(nèi)冰晶不僅可使細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)變性、酶活性降低以致組織壞死，還可機(jī)械性破壞組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，凍融后發(fā)生壞死及炎癥反應(yīng)。全身性凍傷，外周血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮，體溫降低由表及里，心血管、腦和其他器官均可受害，如搶救不及時(shí)，可直接死亡。例如在野外遇到暴風(fēng)雪、陷入冰雪中或工作時(shí)不慎受致冷劑（液氮、固體CO2等）損傷等。

（二）臨床表現(xiàn)：在凍融之前，傷處皮膚蒼白、溫度低、麻木刺痛，不易區(qū)分損傷深度，復(fù)溫后不同深度的損傷表現(xiàn)不同，依損傷程度分為四度：

I度凍傷：傷及表皮層。局部紅腫，有發(fā)熱、癢，刺痛的感覺(jué)(近似輕度凍瘡，但凍傷發(fā)病經(jīng)過(guò)較明確)。數(shù)日后表皮干脫而愈，不留瘢痕。

Ⅱ度凍傷：損傷達(dá)真皮層。局部紅腫較明顯．且有水皰形成，水皰內(nèi)為血清狀液或稍帶血性。有自覺(jué)疼痛，但試驗(yàn)知覺(jué)遲鈍。若無(wú)感染，局部可成癡，經(jīng)2—3周脫痂愈合，少有瘢痕。若并發(fā)感染，則創(chuàng)面形成潰瘍，愈合后有瘢痕。

Ⅲ度凍傷：損傷皮膚全層或深達(dá)皮下組織。創(chuàng)面由蒼白變?yōu)楹诤稚�，試�?yàn)知覺(jué)消失。其周?chē)�有紅腫、疼痛，可出現(xiàn)血性水皰。若無(wú)感染，壞死組織于燥成痂，而后逐漸脫痂和形成肉芽創(chuàng)面，愈合甚慢而留有瘢痕。

Ⅳ度凍傷：損傷深達(dá)肌、骨等組織。局部表現(xiàn)類(lèi)似Ⅲ·凍傷，即傷處發(fā)生壞死、其周?chē)�有炎癥反應(yīng)，常需在處理中確定其深度。容易并發(fā)感染而成濕性壞疽；還可因血管病變(內(nèi)皮損傷、血栓形成等)擴(kuò)展而使壞死加重。治愈后多留有功能障礙或致殘。

全身凍傷開(kāi)始時(shí)有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無(wú)力、打呵欠等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)肢體僵硬、幻覺(jué)或意識(shí)模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制，終于發(fā)生心跳呼吸驟停，病人如能得到搶救，其心跳呼吸雖可恢復(fù)．但常有心室纖顫、低血壓、休克等；呼吸道分泌物多或發(fā)生肺水腫；尿量少或發(fā)生急性腎衰竭；其他器官也可發(fā)生功能障礙。

（三）治療方案：

1、急救和復(fù)溫：迅速使病人脫離低沮環(huán)境和冰凍物體。衣服、鞋襪等連同肢體凍結(jié)者，不可勉強(qiáng)卸脫，應(yīng)用溫水（40℃左右）使冰凍融化后脫下或剪開(kāi)。立即施行局部或全身的快速?gòu)?fù)溫，但勿用火爐烘烤。用38—42℃溫水浸泡傷肢或浸浴全身，水量要足夠，水溫要比較穩(wěn)定，使局部在20分鐘、全身在半小時(shí)內(nèi)復(fù)溫。溫水浸泡至肢端轉(zhuǎn)紅潤(rùn)、皮溫達(dá)36℃左右為度。浸泡過(guò)久會(huì)增加組織代謝，反而不利于恢復(fù)。浸泡時(shí)可輕輕按摩未損傷的部分，幫助改善血循環(huán)。如病人覺(jué)疼痛，可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。及時(shí)的復(fù)溫，能減輕局部?jī)鰝�和有利于全身凍傷�?fù)蘇。對(duì)心跳呼吸驟停者要施行心臟按壓和人工呼吸。

2、局部?jī)鰝�的治療：I度凍傷創(chuàng)面保持清潔干燥，數(shù)日后可治愈。Ⅱ度凍傷經(jīng)過(guò)復(fù)溫、消毒后，創(chuàng)面干燥者可加軟于紗布包扎；有較大的水皰者，可將皰內(nèi)液體吸出后，用軟干紗布包扎，或涂?jī)鰝�膏后暴露；�?chuàng)面已感染者先用抗菌藥濕紗布，隨后再用凍傷膏。Ⅲ度、Ⅳ度凍傷多用暴露療法，保持創(chuàng)面清沽干燥；待壞死組織邊界清楚時(shí)予以切除。若出現(xiàn)感染，則應(yīng)充分引流；對(duì)并發(fā)濕性壞疽者常需截肢。 Ⅲ度以上凍傷還常需全身治療：

（1）注射破傷風(fēng)抗毒素。

（2）由于凍傷常繼發(fā)肢體血管的改變，如內(nèi)皮損傷、血栓形成、血管痙攣或狹窄等，嚴(yán)重時(shí)加重肢端損傷程度或延遲創(chuàng)面愈合時(shí)間，故選用改善血循環(huán)的藥物。常用的有小分子右旋糖酐、托拉蘇林、罌粟堿等，也可選用活血化瘀中藥。

（3）注射抗生素或用抗感染中藥（與活血化瘀藥物等合組方劑）。

（4）Ⅲ度、Ⅳ度凍傷病人需要高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，包括高熱量、高蛋白和多種維生素等。

3、全身凍傷的治療：復(fù)溫后首先要防治休克和維護(hù)呼吸功能。防治休克主要是補(bǔ)液、選用血管活性藥、除顫等，但須考慮到腦水腫和腎功能不全，故又需選用利尿劑。維持呼吸功能主要是保持呼吸遭通暢、給予氧和呼吸興奮劑、防治肺部感染等。其他處理如糾正酸堿失衡和電解質(zhì)失衡、維持營(yíng)養(yǎng)等。全身凍傷常合并局部?jī)鰝�，故不可忽視�?chuàng)面處理。