第六節(jié)　并發(fā)癥

一、腦脊液鼻漏和耳漏

（一）發(fā)病特點：腦脊液漏是腦脊液通過顱底( 顱前、中或后窩) 或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出，腦脊液腔與顱外相通，有腦脊液漏出者稱為腦脊液漏。腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底( 顱前、中或后窩) 或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出，經(jīng)過鼻腔，最終流出體外；腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位于顱中、后窩交界處，無論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應予注意。

（二）臨床表現(xiàn)：傷時血性液體自鼻腔，耳部流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后成不結(jié)痂狀，在低頭用力，壓迫頸靜脈等情況下流量增加。腦脊液不斷流失而引發(fā)頭痛。或漏水較少, 但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復顱內(nèi)細菌性感染, 鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)或副鼻竇手術(shù)后, 少數(shù)患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。

（三）診斷要點：

1、腦脊液鼻漏的診斷主要依靠癥狀、體征和輔助檢查。癥狀：一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重;或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復顱內(nèi)細菌性感染，鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)后，少數(shù)患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏 。

2、將血性漏液滴于吸墨紙或干紗布上，如見血滴周圍迅速出現(xiàn)一圈水印，表明漏液中含有腦脊液，將漏液做葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除淚液及血液的污染即可確診為腦脊液。

3、確定瘺孔位置：漏液流量多而快時,瘺孔常較大,可能與蝶竇、顱底腦池相通。恒定由一側(cè)鼻孔漏液者,瘺孔常在該側(cè)。鼻內(nèi)鏡檢查常用于腦脊液鼻漏的定位診斷，量多的腦脊液鼻漏可見清亮液體自某一位置流出或呈搏動性溢出，按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈有助于腦脊液鼻漏的定位診斷。另外，應用影像學的檢查方法：高分辨率CT或MRI腦池造影也有助于腦脊液漏的定位診斷。

（四）治療方案：多數(shù)外傷性腦脊液漏經(jīng)非手術(shù)治療可自愈，僅少數(shù)長時間不愈者方需手術(shù)治療。

1、非手術(shù)治療：清醒者易取頭高位，借顱內(nèi)壓或重力壓閉漏口以減少或阻止腦脊液外溢，促進漏口處粘連和愈合，應注意鼻腔和外耳道清潔，但不可堵塞和沖洗，避免擤鼻、用力咳嗽、屏氣和打噴嚏，以防逆行感染或顱內(nèi)積氣。適當應用乙酰唑胺以減少腦脊液分泌，一般不做腰穿，但必要時也可施行，并置管引流腦脊液，應用抗生素。

2、手術(shù)治療：漏液持續(xù)4周不愈，遲發(fā)或復發(fā)性腦脊液漏，并有鼻腔或鼻旁竇慢性炎癥，有感染可能或已有過顱內(nèi)感染的腦脊液漏，應考慮實行修補術(shù)。

（1）腦脊液鼻漏修補：大多數(shù)腦脊液鼻漏來自篩竇或額竇骨折，蝶竇骨折所致者及巖骨骨折腦脊液經(jīng)耳咽管流入鼻腔者少見。對篩竇和額竇骨折引起的腦脊液鼻漏，可做單側(cè)或雙側(cè)額骨瓣開顱，經(jīng)硬腦膜外或硬腦膜內(nèi)探查找到漏口，取適當材料（自體帽狀腱膜、骨膜、顳肌筋膜）覆蓋于硬腦膜破裂處，邊緣縫合或用生物膠粘合。對蝶竇骨折所致者，可經(jīng)鼻腔入路進入蝶竇，用脂肪或肌塊填塞。巖骨骨折所致者手術(shù)方法與耳漏相同。近年來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補腦脊液漏已逐步普及，是治療篩竇、蝶竇腦脊液漏的首選方法。

（2）腦脊液耳漏修補：巖骨骨折累及鼓室蓋或迷路，硬膜裂口可位于顱中窩或顱后窩，但以顱中窩多見，術(shù)前若無法確定漏口部位，可做顳枕部骨瓣開顱，先探查顱中窩，必要時再切開小腦幕，探查顱后窩，若確定漏口在顱后窩，則可經(jīng)枕下乳突后入路探查，修補方法與鼻漏相同。

二、視神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點：視神經(jīng)損傷稱之為外傷性視神經(jīng)炎病變，是顱腦損傷中常見和嚴重的并發(fā)癥之一，約占顱腦外傷的2%～5%。由于解剖結(jié)構(gòu)和生理學特點，90%以上的視神經(jīng)損傷是視神經(jīng)管段的間接性損傷。銳器刺傷視神經(jīng)引起的直接損傷以及視神經(jīng)其他部位的直接損傷在臨床上比較少見。間接性視神經(jīng)損傷是指眼眶外側(cè)，一般指眉弓顳上部受到撞擊，外力通過顱骨傳遞至視神經(jīng)管，引起視神經(jīng)管變形或骨折，造成視神經(jīng)損傷而引起的視力、視野障礙。

（二）臨床表現(xiàn)：外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對光反射異常是診斷視神經(jīng)損傷主要的臨床依據(jù)。綜合診斷標準：①頭部外傷史；②視覺障礙；③損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應消失，間接光反應存在；④眼底檢查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；⑤視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；⑥患側(cè)瞳孔散大，直接對光反射遲鈍或消失，間接對光反射存在，可能是視神經(jīng)損傷的唯一體征。

（三）輔助檢查：診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。X線片或CT可能發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管或顱前窩、顱中窩骨折，MRI可能顯示視神經(jīng)受損的部位和原因。視覺誘發(fā)電位可提示損傷的部位及程度。

（四）治療方案：對嚴重受損甚至已離斷的視神經(jīng)，無論采取何種方法均無效。若系部分損傷或?qū)儆诶^發(fā)性損害可給予神經(jīng)營養(yǎng)和擴血管藥，必要時可行血液稀釋療法，靜滴低分子右旋糖酐和丹參注射液，以改善微循環(huán)。

視神經(jīng)減壓術(shù)適應癥：①視力部分喪失，但逐漸加重；②視力損害因血腫或骨片壓迫，或視神經(jīng)水腫所致。手術(shù)應爭取在傷后1周內(nèi)進行，時間越晚，療效越差。