第一節(jié)　炎癥反應(yīng)與全身性外科感染

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

（一）發(fā)病特點(diǎn)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。 危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。

（二）臨床表現(xiàn)：臨床上出現(xiàn)下述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn)時(shí)，既為SIRS。

1、體溫＞38°C或＜36°C；

2、心率＞90次/分；

3、呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；

4、WBC計(jì)數(shù)>12×109 /L或<4×10 9/L，未成熟粒細(xì)胞>10%。

（三）治療方案：

針對SIRS的發(fā)病機(jī)制，對于全身炎癥反應(yīng)綜合征的防治應(yīng)當(dāng)注意采取積極治療措施，減輕各種臨床侵襲對機(jī)體的打擊，緩解應(yīng)激反應(yīng)。控制感染，減少細(xì)菌，毒素及壞死組織激發(fā)炎癥反應(yīng)的作用。針對炎癥介質(zhì)與內(nèi)源性炎癥連鎖反應(yīng)的免疫調(diào)理治療近年來有很多方法用于臨床，如各種細(xì)胞因子拮抗劑、細(xì)胞因子單克隆抗體、抗內(nèi)毒素抗體、血栓素酶抑制劑、氧自由基清除劑等，作為新的治療途徑，其效果有待臨床驗(yàn)證。

二、膿 毒 癥

（一）發(fā)病特點(diǎn)：膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。膿毒癥常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中和有慢性疾病的患者。

按膿毒癥嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥，是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克，是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、SIRS的表現(xiàn)，指具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)：（1）體溫>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；（4）外周血白細(xì)胞>12×109 /L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%。

2、膿毒癥患者一般都會(huì)有SIRS的一種或多種表現(xiàn)。最常見的有發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸急促和外周血白細(xì)胞增加。但2001年“國際膿毒癥專題討論會(huì)”認(rèn)為SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感，特異性不高，重新界定膿毒癥的診斷須同時(shí)具有以下3方面表現(xiàn)：（1）原發(fā)感染灶的癥狀和體征；（2）SIRS的表現(xiàn)；（3）膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克及進(jìn)行性多器官功能不全表現(xiàn)。

（三）診斷依據(jù)：



（四）治療方案：

1、監(jiān)測：準(zhǔn)確了解膿毒癥患者的疾病狀態(tài)是治療膿毒癥休克不可缺少的部分，其中能夠反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)灌注的指標(biāo)尤為重要，因此掌握膿毒癥常用的監(jiān)測指標(biāo)的方法及臨床意義是醫(yī)生的重要技能。

（1）中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）：CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該在嚴(yán)重膿毒癥患者中盡早放置，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管則根據(jù)病情考慮放置。

（2）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）：在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的早期，即使此時(shí)機(jī)體的血壓、心率、尿量和CVP處于正常范圍內(nèi)，此時(shí)全身組織灌注就已經(jīng)發(fā)生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態(tài)。研究表明在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克中，SvO2 <70% 提示病死率顯著增加。

（3）血乳酸：血乳酸是反映組織是否處于低灌注狀態(tài)和是否缺氧的靈敏指標(biāo)，如乳酸水平高于4mmol/L時(shí)死亡率明顯升高。而動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸變化或計(jì)算乳酸清除率對疾病狀態(tài)的評估更有價(jià)值。

（4）組織氧代謝：膿毒癥導(dǎo)致的胃腸道血流低灌注可導(dǎo)致其粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+ 釋放增加與CO2積聚。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的指標(biāo)。

2、控制感染：

（1）使用抗生素：由于早期不可能很快獲得細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，因此膿毒癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，所謂經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病的特點(diǎn)，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應(yīng)對所有可能的病原微生物（細(xì)菌/真菌）均有效，并能到達(dá)足夠的治療濃度，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細(xì)菌耐藥。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。

（2）祛除感染源：在膿毒癥治療的同時(shí)，即應(yīng)該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等）應(yīng)及時(shí)取出材料并作微生物培養(yǎng)。

3、血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用最好在便于進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的ICU內(nèi)進(jìn)行。

（1）如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時(shí)，即使其低容量未被糾正，此時(shí)亦應(yīng)該給予升壓治療。

（2）對于出現(xiàn)膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。

（3）對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

需要注意的是，如果患者處于嚴(yán)重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

4、糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg范圍。

5、機(jī)械通氣輔助通氣：對嚴(yán)重膿毒癥患者在出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺(tái)壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護(hù)性肺通氣策略。

6、血糖控制：膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學(xué)證實(shí)膿毒癥患者的血糖過高是其不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)把膿毒癥患者的血糖應(yīng)控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時(shí)應(yīng)注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。既往強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，但近年來的研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。

7、重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌后，可以給予rhAPC，但同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。但由于后期的大型臨床對照研究未能再次證實(shí)rhAPC的療效，目前rhAPC的應(yīng)用尚存爭議。

此外，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥等治療。

8、早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療：為了更好的落實(shí)膿毒癥治療指南，規(guī)范嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，即早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。

（1）早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）：是指一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓8-12 mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。

（2）早期集束化治療：包括早期血清乳酸水平測定；在應(yīng)用抗生素前獲取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)、ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；執(zhí)行EGDT并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2；控制過高血糖；小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；機(jī)械通氣平臺(tái)壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)策略；有條件可使用rhAPC。早期集束化治療策略的實(shí)施，有助于提高臨床醫(yī)師對膿毒癥治療指南的認(rèn)知和依從性，并取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個(gè)體化差異。由于膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未闡明，因此判斷集束化治療的綜合收益/風(fēng)險(xiǎn)并非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫(yī)學(xué)研究和國際國內(nèi)合作研究對其進(jìn)行評估和完善。