第三節(jié)　胃　腫　瘤

一、胃    癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。其發(fā)病原因不明,可能與多種因素,如生活習(xí)慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳素質(zhì)、精神因素等有關(guān),也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術(shù)后殘胃 ，以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關(guān)系。

（二）胃癌的分型：

1、形態(tài)分型：

（1）早期胃癌：不論范圍大小，早期病變僅限于粘膜及粘膜下層�？煞致∑鹦停ㄏ⑷庑停�、淺表型（胃炎型）和凹陷型（潰瘍型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表淺型），Ⅱb（平坦表淺型）及Ⅱc（凹陷表淺型）三個(gè)亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。

（2）中晚期胃癌：也稱進(jìn)展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移。

A、蕈傘型（或息肉樣型）：約占晚期胃癌的1/4，癌腫局限，主要向腔內(nèi)生長，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結(jié)節(jié)蕈傘型。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。胃竇小彎后壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，并見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍粘膜未見明顯浸潤

B、潰瘍型：約占晚期胃癌的1/4。又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特征為癌腫局限，呈盤狀，中央壞死。常有較大而深的潰瘍；潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特征為癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C、浸潤型：此型也分為兩種，一種為局限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限于胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結(jié)節(jié)。浸潤局限于胃的一部分者，稱“局限浸潤型”。另一種是彌漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在粘膜下擴(kuò)展，侵及各層，范圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。

D、混合型：同時(shí)并存上述類型的兩種或兩種以上病變者。

E、多發(fā)癌：癌組織呈多灶性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎(chǔ)上發(fā)生的胃癌即可能屬于此型，且多在胃體上部。

2、組織分型：根據(jù)組織結(jié)構(gòu)可分為4型。

①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種；

②未分化癌；

③粘液癌（即印戒細(xì)胞癌）；

④特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。

（三）轉(zhuǎn)移途徑:

1、直接播散：浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。癌細(xì)胞脫落時(shí)也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：占胃癌轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈周圍及膈上淋巴結(jié)。由于腹腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。

3.血行轉(zhuǎn)移：部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，可通過門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并可達(dá)肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。

（四）臨床表現(xiàn)：早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴(kuò)展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人�？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

（五）UICC/TNM分期法：UICC/TNM分期法的修正次數(shù)比較少，最新的版本是第6版（2002年）。UICC/TNM系統(tǒng)是純臨床的分期，疾病的分期應(yīng)該在治療之前確定出來。但是，對(duì)于胃癌來說，手術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)其分期必不可少，因?yàn)橹挥性谑中g(shù)之后才可以確定出主要的預(yù)后因素。UICC/TNM系統(tǒng)它使用胃壁的浸潤度（T）、原發(fā)病灶附近轉(zhuǎn)移的胃周圍淋巴結(jié)（N）和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M），包括胃周圍以外的淋巴結(jié)，作為分期的標(biāo)準(zhǔn)。N期由最少15個(gè)淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移呈陽性的淋巴結(jié)的數(shù)目決定（N1為1～6個(gè)，N2為7～15個(gè)，N3為>15個(gè)）。TNM分級(jí)最新的版本（2002年，第6版）將pT2 pT2a和pT2b亞組，分別代表局限在肌層和漿膜下層。






表中Ⅳ期胃癌包括如下幾種情況：N3淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、肝臟有轉(zhuǎn)移H1、腹膜有轉(zhuǎn)移P1、腹腔脫落細(xì)胞檢查陽性CY1和其他遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移M 1，包括胃周以外的淋巴結(jié)、肺臟、胸膜、骨髓、骨、腦、腦脊膜、皮膚等。

（六）診斷要點(diǎn)： 纖維胃鏡檢查及胃脫落細(xì)胞學(xué)診斷，是胃癌診斷的最主要的方法。X線胃鋇餐檢查尤其是鋇劑、空氣雙重對(duì)比方法，對(duì)于檢出胃壁微小病變很有價(jià)值，是診斷胃癌不可缺少的方法之一。胃液分析、四環(huán)素?zé)晒庠囼?yàn)、胃癌免疫學(xué)診斷檢查對(duì)胃癌的診斷都有一定的價(jià)值。

（七）治療方案：胃癌治療至今仍以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)不同的病理檢查結(jié)果，輔以藥物治療。胃癌的治療原則是：

1、Ⅰ、Ⅱ期胃癌根治性手術(shù)后，病理檢查癌細(xì)胞分化良好，可以免化療，Ⅱ期患者術(shù)后應(yīng)做化療。

2、Ⅲ期胃癌根治性手術(shù)后應(yīng)該化療、必要時(shí)輔以放射治療。

3、Ⅳ期胃癌，只要原發(fā)病灶允許，患者一般情況能承受麻醉和手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取做姑息性切除術(shù)，以提高患者的生活質(zhì)量，術(shù)后輔以中藥或化療。

（一）手術(shù)治療：近年來癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。術(shù)后服用中藥真情散可以提高治愈率。胃癌手術(shù)種類有：

1、根治性切除術(shù)：根治性切除手術(shù)有根治性切除和擴(kuò)大根治性切除兩種術(shù)式。

（1）根治性切除范圍應(yīng)包括原發(fā)病灶，連同胃遠(yuǎn)端的2/3或4/5，全部大、小網(wǎng)膜，十二指腸第一部分和區(qū)域淋巴結(jié)以及局部受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細(xì)胞殘癌。（2）擴(kuò)大根治性切除范圍除了上述內(nèi)容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結(jié)腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結(jié)等。以上兩種手術(shù)方式的選擇直至目前尚無統(tǒng)一意見，主要分歧點(diǎn)是胃切除范圍和淋巴結(jié)清除的范圍。

2、姑息性切除術(shù)：凡胃癌已有腹膜或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，而原發(fā)腫瘤可以切除，病人一般情況能耐受手術(shù)者，可以放阡姑息性胃切除術(shù)。這種手術(shù)可以減輕病人中毒癥狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后再輔以化療、中藥真情散治療，可以延長病人的生存期。

3、短路手術(shù)：適用于晚期胃癌不能手術(shù)切除，同時(shí)伴有梗阻的病人。如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結(jié)腸前或結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)。胃賁門癌伴有梗阻時(shí)可作空腸食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)，后者常需開胸才能完成手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)于前者。一般捷徑手術(shù)不能提高療效，但能減輕病人痛苦，提高其生存質(zhì)量。手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。運(yùn)用中藥真情散術(shù)后長期治療，可以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

（二）放射治療：放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失；對(duì)于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時(shí)體質(zhì)較差，年齡偏大的患者，繼續(xù)放療只能導(dǎo)致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡，一般采取中藥真情散進(jìn)行治療。胃腺癌放射敏感性低，單獨(dú)放療或與化療綜合治療后腫瘤縮小50%以上的只占60%，腫瘤完全消失者僅10%，因此，胃癌不能單獨(dú)用放療來根治，放療在胃癌治療中的作用主要是輔助性的或姑息性的。多用于綜合治療，放療的主要形式有術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療和姑息性放療等四種。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前放療可使根治手術(shù)切除率提高20%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高10%～25%。

（三）化學(xué)治療：胃癌切除術(shù)后除少數(shù)病人外，大多需行術(shù)后化療。其原因系術(shù)后可能殘存有癌細(xì)胞，或者有的胃癌手術(shù)難以完全清除，或者通過淋巴或血液系統(tǒng)存在轉(zhuǎn)移病灶。實(shí)踐證明胃癌術(shù)后配合化療與單純性手術(shù)比較，前者生存期要長，術(shù)后復(fù)發(fā)較少。這就是醫(yī)生為什么常常在術(shù)前給病人安排化療的道理。晚期胃癌不能手術(shù)切除，或僅有一部分可以行姑息切除術(shù)，因此，化療已成為晚期胃癌的主要治療方法，臨床多采用聯(lián)合化療方案。

（四）中醫(yī)治療：中晚期胃癌手術(shù)的可能性不大，即便能夠手術(shù)也僅為姑息性的局部切除，臨床上，中晚期胃癌的治療多采用放化療聯(lián)合中醫(yī)藥治療的綜合手段，以充分結(jié)合各治療方法的優(yōu)勢(shì)。放化療對(duì)癌細(xì)胞均有較為直接的抑制作用，但二者也會(huì)對(duì)人體免疫系統(tǒng)造成損傷，多數(shù)患者在進(jìn)行一段時(shí)期的放療或化療后，會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，骨髓抑制，脫發(fā)，乏力等一系列癥狀，身體機(jī)能嚴(yán)重下降，對(duì)治療的順利進(jìn)行不利。因此，中晚期胃癌患者應(yīng)結(jié)合中藥真情散進(jìn)行治療，其治療胃癌的優(yōu)勢(shì)在于一方面可以增強(qiáng)放化療的治療效果，提高其敏感性，一方面能減輕放化療對(duì)人體機(jī)能的損傷，使得治療得以順利進(jìn)行，效果比單純西醫(yī)治療為好，患者生存質(zhì)量更高，生存時(shí)間也更長。

（五）免疫治療： 當(dāng)前，以細(xì)胞免疫療法為首的細(xì)胞生物治療己經(jīng)初露鋒芒，成為胃癌生物治療中重要的發(fā)展方向。細(xì)胞免疫療法，其全稱為過繼性免疫細(xì)胞療法，是指向胃癌患者轉(zhuǎn)輸具有抗胃癌活性的免疫細(xì)胞(特異性和非特異性的)，直接殺傷胃癌或激發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答殺傷胃癌細(xì)胞。臨床上是指將體外激活的自體或異體免疫效應(yīng)細(xì)胞輸注給患者，以殺傷患者體內(nèi)的胃癌細(xì)胞的一種治療方式。

主要包括：

①非特異性免疫增強(qiáng)劑有：卡介苗、短小棒狀桿菌、香菇多糖等；

②過繼性免疫制劑有淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）等以及一些細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）等。（六）基因治療：主要有抑癌基因治療、自殺基因治療、反義基因治療、核酶基因轉(zhuǎn)染治療和基因免疫治療等，雖然這些方法目前多數(shù)還僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但正在逐步走向成熟，有望將來成為胃癌治療的新方法。

二、胃 肉 瘤

（一）胃惡性淋巴瘤

1、發(fā)病特點(diǎn)：系指原發(fā)于胃而起源于粘膜下層淋巴組織的惡性腫瘤,也可為全身惡性淋巴瘤的一部分。何杰金病與非問杰金淋巴瘤的影像學(xué)診斷不盡相同,但兩者鑒別困難。術(shù)前明確診斷者不足10%，多被認(rèn)為胃癌及潰瘍病，只是術(shù)后經(jīng)病理檢查才能明確診斷。因其臨床癥狀無特殊性，主要病理變化又不在胃粘膜表面，所以影響各種檢查的陽性率。

2、臨床表現(xiàn)：無特異性，常被誤診為胃潰瘍或胃癌。早期癥狀類似一般胃病，常有上腹痛、厭食。較晚期患者因覆蓋粘膜壞死和潰瘍形成，而出現(xiàn)消化道出血，少數(shù)人有不規(guī)則發(fā)熱，上腹部可觸到包塊。肝脾腫大、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)。半數(shù)以上病人胃液內(nèi)游離酸缺乏。半數(shù)以上病人胃液內(nèi)游離酸缺乏。

3、診斷要點(diǎn)：確定診斷需滿足以下條件：無淺表淋巴結(jié)腫大；血白細(xì)胞總數(shù)和分?jǐn)?shù)正常；胸片無縱膈淋巴結(jié)腫大；肝、脾正常；手術(shù)時(shí)除胃周淋巴結(jié)腫大，無腸系膜淋巴結(jié)等其它組織受累。

X線鋇餐檢查、CT和胃鏡等可輔助診斷。但確診率較低，易漏診。內(nèi)經(jīng)超聲掃描診斷率較高。X線鋇餐檢查可見下列表現(xiàn)：①多發(fā)性潰瘍，或位于胃后壁或小彎側(cè)的大而淺表潰瘍；②胃粘膜上多數(shù)不規(guī)則圓形充盈缺損，所謂“鵝卵石樣改變”；③胃壁浸潤范圍較大，但不太僵硬，仍可見蠕動(dòng)通過；④充盈缺損周圍出現(xiàn)明顯肥大的粘膜皺襞；⑤胃壁腫塊較大，但不引起梗阻。

4、治療方案：應(yīng)按病變范圍行胃次全切除術(shù)或全胃切除術(shù)，爭(zhēng)取較徹底切除原發(fā)瘤及附近淋巴結(jié)，術(shù)后應(yīng)輔助化療及放射治療。

（二）胃間質(zhì)瘤

1、發(fā)病特點(diǎn)：是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。間質(zhì)瘤作為一個(gè)較新的概念，應(yīng)該涵蓋了以前所謂的“胃腸道平滑肌瘤”或“胃腸道平滑肌肉瘤”。胃腸道的間質(zhì)瘤是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤.其惡性程度目前較經(jīng)典的是根據(jù)腫瘤大小以及有絲分裂指數(shù)(MI)來評(píng)估.如腫瘤直徑<2cm,MI<5/50高倍視野則認(rèn)為是良性的。胃腸道間質(zhì)瘤是一種獨(dú)立的腫瘤，臨床并非十分罕見。

2、臨床表現(xiàn)：GISTs的癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。而在食管，吞咽困難癥狀往往也常見。部分病人因腸穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病人消化道出血或不時(shí)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡檢查的非粘膜發(fā)生腫瘤結(jié)果，CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤，可作出初步的診斷。消化道造影可幫助診斷腫瘤在胃腸道的確切位置及大致范圍。但臨床診斷不足以確診GISTs。GISTs的確診最終需病理切片及免疫組化的結(jié)果。典型的GISTs免疫組化表型為CD117和CD34陽性。近30%病例中SMA陽性，少部分病例S－100和Desmin肌間蛋白陽性。但少數(shù)病例（<5%）CD117陰性，且存在一些CD117陽性的非GISTs腫瘤。因此，GISTs的免疫組化診斷也并非絕對(duì)的，尚需結(jié)合臨床和一般病理結(jié)果，有時(shí)需通過免疫組化排除其它腫瘤。

4、治療方案：傳統(tǒng)的GISTs治療以手術(shù)治療為主，雖最近在GISTs病理及基礎(chǔ)研究取得很大進(jìn)展，新的化療藥物研究也取得了一定的進(jìn)展，但手術(shù)治療仍是目前取得臨床治愈的最佳治療方法。

三、胃的良性腫瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：胃良性腫瘤約占胃腫瘤3％～5％，分為上皮性腫瘤(源于胃壁黏膜上皮組織的腺瘤或息肉樣腺瘤)和間質(zhì)性腫瘤(源于胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤。臨床上最多見的分別是胃腺瘤和胃平滑肌瘤。

（二）臨床表現(xiàn)：上腹部不適或腹痛；消化道出血；賁門梗阻或幽門梗阻及腹部包塊等。X線鋇餐、胃鏡、超聲及CT檢查等有助于確診。

（三）治療方案：原則上主張確診后積極的手術(shù)治療。