第一節(jié)　肋骨骨折

一、發(fā)病特點：肋骨共12對，平分在胸部兩側，前與胸骨、后與胸椎相連，構成一個完整的胸廓。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸，間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折，在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。

二、臨床表現(xiàn)：

1、局部疼痛：是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時患者可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。

2、呼吸動度受限：疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸淺快和肺泡通氣減少，患者不敢咳嗽。

3、痰潴留：從而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺實變或肺不張，這在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤應予以重視。

4、"反常呼吸運動”“縱隔擺動”：當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部分胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動。

5、連枷胸：嚴重的閉合性胸部損傷導致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突稱為連枷胸。

6、呼吸功能障礙：連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致呼吸功能障礙和加重休克的重要因素之一。

三、診斷要點：肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史，臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。如有胸部外傷史，胸壁有局部疼痛和壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，應想到胸廓骨折可能，結合X線檢查可確診，如果壓痛點可觸到摩擦音，診斷可確立，如果胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動，說明有多根多處肋骨骨折。

四、治療方案：肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復胸壁功能和防治并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛方法很多，可口服或肌肉靜脈注射鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑；或應用自控止痛泵；也可肋間神經(jīng)阻滯和痛點封閉。也可選用活血化瘀通絡藥物，用中藥接骨散治療，對減輕骨折局部軟組織腫脹和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。老年人的單純性肋骨骨折如處理不當，可因疼痛限制其有效的呼吸運動和咳嗽排痰，使肺的順應性在較低的基礎上進一步下降，易造成呼吸窘迫和缺氧，肺部的感染率升高，故對老年人肋骨骨折，應嚴密觀察和積極處理。積極鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、排痰及早期下床活動，對減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。固定胸廓方法因肋骨骨折損傷程度與范圍不同而異。

1、單處閉合性肋骨骨折的治療：骨折兩端因有上下肋骨和肋間肌支撐，發(fā)生錯位、活動很少，多能自動愈合。固定胸廓主要是為了減少骨折端活動和減輕疼痛，方法有：寬膠條固定、多帶條胸布固定或彈力胸帶固定。單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預防肺部感染�？煽诜�或必要時肌注止痛劑。

2、連枷胸的治療：糾正反常呼吸運動，抗休克、防治感染和處理合并損傷。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當浮動幅度達3厘米以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當超過5厘米或為雙側連枷胸軟胸綜合征時，可迅速導致死亡，必須進行緊急處理。

3、開放性骨折的治療：應及早徹底清創(chuàng)治療。清除碎骨片及無生機的組織，咬平骨折斷端，以免刺傷周圍組織。如有肋間血管破損者，應分別縫扎破裂血管遠近端。剪除一段肋間神經(jīng)，有利于減輕術后疼痛。胸膜破損者按開放性氣胸處理。術后常規(guī)注射破傷風抗毒血清和給予抗生素防治感染。

肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。