第四節(jié)　人類免疫缺陷病毒感染與外科處置

一、發(fā)病特點(diǎn)：HIV病毒主要攻擊人體的輔助T淋巴細(xì)胞系統(tǒng)，HIV直接侵犯人體的免疫系統(tǒng)，破壞人體的細(xì)胞免疫和體液免疫，引起以細(xì)胞免疫缺陷為主的臨床綜合征，常并發(fā)條件感染和繼發(fā)惡性腫瘤。一旦侵入機(jī)體細(xì)胞，病毒將會(huì)和細(xì)胞整合在一起終生難以消除，病毒基因變化多樣，廣泛存在于感染者的血液、精液、陰道分泌物、唾液、尿液、乳汁、腦脊液、有神經(jīng)癥狀的腦組織液，它可通過含HIV的體液交換或器官移植而傳播。感染者潛伏期長(zhǎng)、預(yù)后差、死亡率高，

二、臨床表現(xiàn)：

1、急性感染期：15-20%的感染者在2-6周內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)汗、疲乏、肌痛、關(guān)節(jié)痛、厭食、皮疹、淋巴結(jié)腫大等，癥狀一般持續(xù)3-14天后進(jìn)入無癥狀期。有的人感染HIV后并不出現(xiàn)任何急性癥狀。

2、無癥狀期：絕大多數(shù)艾滋病病毒感染者開始時(shí)都沒有任何癥狀，如同健康人一樣，因此，自己也不知道是什么時(shí)候感染的。重要的是這些無癥狀的艾滋病病毒攜帶者是最主要的傳染源。一般持續(xù)幾個(gè)月至10年以上。隨著免疫功能逐漸下降，開始逐漸出現(xiàn)癥狀。

3、發(fā)病早期：滋病發(fā)病早期病人表現(xiàn)有全身淋巴結(jié)腫大，常見分布在頸、腋窩及腹股溝等處。腫大的淋巴結(jié)多為對(duì)稱性，特點(diǎn)是堅(jiān)硬不粘連，無觸痛及波動(dòng)感。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度貧血。但無明顯其它癥狀。出現(xiàn)相關(guān)綜合癥。各種癥狀逐漸發(fā)生，日趨嚴(yán)重。

4、發(fā)病期：如長(zhǎng)期發(fā)熱(達(dá)一個(gè)月以上)，進(jìn)行性體重減輕(2個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上)，持久性腹瀉、乏力、厭食、智力減退、反應(yīng)遲鈍等。由于艾滋病病人免疫功能完全損失，發(fā)生常見的機(jī)會(huì)性感染，如結(jié)核、乙型肝炎、口腔與咽部霉菌感染等。艾滋病常并發(fā)惡性腫瘤如卡波濟(jì)氏肉瘤、淋巴瘤、肝癌、腎癌等。

三、診斷要點(diǎn)：

1、急性期：診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗(yàn)可檢出抗體，幾乎100%感染者12周后可檢出抗體，只有極少數(shù)患者在感染后3個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月后才檢出。

2、無癥狀期：診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽性即可診斷。

3、艾滋病期：臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不難。

四、治療方案：

1、一般治療：對(duì)HIV感染者或獲得性免疫缺陷綜合征患者均無須隔離治療。對(duì)無癥狀HIV感染者，仍可保持正常的工作和生活。應(yīng)根據(jù)具體病情進(jìn)行抗病毒治療，并密切監(jiān)測(cè)病情的變化。對(duì)艾滋病前期或已發(fā)展為艾滋病的患者，應(yīng)根據(jù)病情注意休息，給予高熱量、多維生素飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)支持療法，包括輸血及營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水及電解質(zhì)平衡。

2、抗病毒治療：抗病毒治療是艾滋病治療的關(guān)鍵。隨著采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法的應(yīng)用，大大提高了抗HIV的療效，顯著改善了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

3、對(duì)癥處治：當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血、感染、癌腫等時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（詳見內(nèi)科及感染病科相關(guān)章節(jié)）。

五、HIV感染病人中的外科感染處治問題：

1、當(dāng)HIV患者因外科疾病施行手術(shù)治療時(shí)，由于存在免疫缺陷，術(shù)后肺部、腸道、尿道感染發(fā)病率很高，評(píng)估HIV病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮三個(gè)因素：即CD4＋淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血HIV負(fù)荷量、以及能否接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。決定是否手術(shù)還必須考慮病人耐受程度、病情能否改善、以及能否延長(zhǎng)生命。

2、凡涉及HIV患者的治療或手術(shù)操作，因格外注意嚴(yán)格無菌操作，盡量避免氣管插管與留置導(dǎo)尿，以減少條件感染機(jī)會(huì)。

3、抗感染藥物的合理應(yīng)用。

六、外科工作中HIV感染的預(yù)防：

（一）醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，進(jìn)行診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529

（二） 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（三）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

（四）發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：

1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、 預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序�；�本用藥程序?yàn)閮煞N逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。

5、預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。