第一節(jié)　立體定向放射外科

一、概  述：立體定向放射外科是立體定向技術(shù)與放射治療學(xué)相結(jié)合而形成的一門新興學(xué)科，屬于立體定向外科學(xué)范疇。立體定向放射外科的概念最早由瑞典神經(jīng)外科學(xué)家Leksell提出，是指利用立體定向技術(shù)對顱內(nèi)靶點精確定位，單次大劑量放射線集中照射于靶組織，使之產(chǎn)生局灶性壞死，從而達到類似手術(shù)治療的效果。放射劑量集中分布在靶組織內(nèi)，在靶組織邊緣劑量銳減，因此，靶組織以外的腦組織只接受較小的照射劑量。立體定向放射外科是以其精確的立體定位和靶結(jié)構(gòu)與周圍組織之間受照射劑量陡峭的梯度變化，在幾乎不損傷周圍組織的情況下催毀靶組織。靶組織可以是腦內(nèi)正常組織如神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束或腦深部灰質(zhì)核團，也可是顱內(nèi)病理組織如腦動靜脈畸形、新生物等。

二、常用的SR設(shè)備：

1、伽馬刀：旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)逗��?0個鉆—60源，呈螺旋形均勻分布在半球狀源體上，向中心聚焦照射形成焦點，具有較高的精確性。由于施行旋轉(zhuǎn)照射，焦點以外組織接受的照射劑量更低。經(jīng)過臨床前放射生物學(xué)實驗和數(shù)年臨床應(yīng)用，旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)毒哂辛己玫姆派渖�物學(xué)效應(yīng)和顯著的治療效果。

2、X刀：直線加速器產(chǎn)生的高能X—射線與鉆—60產(chǎn)生的伽瑪射線均為光子，具有相似的放射生物學(xué)效應(yīng)。受到伽瑪?shù)吨委熢�理的啟示，在對直線加速器進行改裝，配上立體定位裝置和二次準直器，采用多個非共面弧進行等中心旋轉(zhuǎn)照射，X射線聚焦于等中心，其劑量分布與伽瑪?shù)断嗨�，�?jīng)臨床試用，取得了與伽瑪?shù)断嗨频闹委熜Ч�。除了固定頭架、定位框架和計算機治療規(guī)劃系統(tǒng)外，X—刀還配有限光筒、二次準直器和多功能治療床。調(diào)整x、Y、Z坐標，即可使顱內(nèi)靶點與x線束的焦點重合。

3、重粒子束放射外科：用于立體定向放射外科治療的重粒子束有質(zhì)子、中子、氦原子核等，這些粒子經(jīng)回旋加速器或同步回旋加速器加速到接近光子的速度，積蓄了大量動能，成為高LET射線，具有較高的相對生物學(xué)效應(yīng)(RBE)，可以穿過12—15cm的組織厚度。粒子束穿過組織時逐漸釋放其能量，但當達到某一深度時，能量釋放明顯增加，這個深度范圍稱為該粒子束的“Bragg峰”。重粒子束的另一特點是射線束窄，準直性能好，在照射過程中幾乎不發(fā)生散射�！癇ragg峰”的寬度和深度以及粒子束的形狀可通過限束、濾過裝置調(diào)節(jié)，使其更符合病灶的形狀。這些特點使之很適合作為立體定向放射外科的放射源，在治療時使粒子束的“Bragg峰”與病灶重疊，經(jīng)過4個方向照射即可達到理想的劑量分布，病灶周圍組織幾乎不受到損害。

4、電腦刀：電腦刀（射波刀），是一種立體定位射波手術(shù)平臺，是全球最新型的全身立體定位放射外科治療設(shè)備。它可治療全身各部位的腫瘤，一般只需要1-5次治療，即可徹底殺滅腫瘤細胞。同時，電腦刀（射波刀）還首次實現(xiàn)了“無傷口、無痛苦、無流血、無麻醉、恢復(fù)期短”的全身放射手術(shù)形式，治療副作用很小，通常患者術(shù)后就可以回家。

三、放射生物學(xué)變化：

以立體定向放射外科治療的臨床病理改變?yōu)榛�礎(chǔ)，探討有關(guān)放射生物學(xué)效應(yīng)，認為治療后早期改變是血腦屏障紊亂和靶細胞超微結(jié)構(gòu)改變，逐步轉(zhuǎn)入水腫期、壞死期、吸收期及瘢痕期。在壞死期，自靶中心向外依次為壞死區(qū)、變性與反應(yīng)區(qū)、水腫區(qū)，與ＣＴ或ＭＲＩ影像上表現(xiàn)的中央無強化區(qū)、強化環(huán)、周圍低密度或長Ｔ１長Ｔ２水腫樣信號區(qū)可能相對應(yīng)。壞死是腫瘤細胞輻射損傷和血管效應(yīng)相結(jié)合的結(jié)果。

（一）SR的適應(yīng)證：1、顱內(nèi)血管性病變：動靜脈畸形、動靜脈瘺。2、良性腦腫瘤：垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、脈絡(luò)膜乳頭狀瘤、血管母細胞瘤、血管外皮瘤、神經(jīng)節(jié)瘤。3、惡性腦腫瘤：膠質(zhì)細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、髓母細胞瘤、松果體瘤、脊索瘤。4、功能性疾病：三叉神經(jīng)痛、癲癇、帕金森病、惡性腫瘤疼痛、精神病。

（二）并發(fā)癥及其防治：1、并發(fā)癥：SR治療早期常無不適應(yīng)僅有短暫頭痛、頭暈，并發(fā)癥出現(xiàn)在治療后1-18月，以3-9個月高發(fā)，少數(shù)出現(xiàn)放射性壞死，可持續(xù)數(shù)年。2、發(fā)生原因：①射線散射；②腫瘤體積過大；③治療劑量選擇不當。3、防治：①嚴格掌握SR的適應(yīng)證，過大的病灶應(yīng)手術(shù)切除；②精心設(shè)計劑量計劃，最大限度避免正常結(jié)構(gòu)受損；③應(yīng)用類固醇激素、高滲利尿脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑和對癥治療。