第三節(jié)　幾種常見(jiàn)的腸梗阻

一、粘連性腸梗阻

（一）發(fā)病特點(diǎn)：粘連性腸梗阻是指由于各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過(guò)和運(yùn)行。其屬于機(jī)械性腸梗阻范疇，按起病急緩可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻；按梗阻程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻；按梗阻部位可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻；按腸管血供情況分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。該病部分可經(jīng)非手術(shù)治療獲得癥狀消退， 但大多數(shù)反復(fù)發(fā)作或保守治療無(wú)效，仍需要接受手術(shù)治療。

（二）臨床表現(xiàn)：粘連性腸梗阻最主要的臨床表現(xiàn)即是機(jī)械性腸梗阻的癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、影像學(xué)檢查：對(duì)粘連性腸梗阻的定性、定位診斷十分重要。腹部X平片立位檢查可見(jiàn)到階梯樣長(zhǎng)短不一的液平面；臥位檢查時(shí)可見(jiàn)到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結(jié)腸占據(jù)腹部外周；高位空腸梗阻時(shí)，胃內(nèi)出現(xiàn)大量的氣體和液體；低位小腸梗阻，則液平面較多；完全性梗阻時(shí)，結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體或僅有少量氣體；絞窄性腸梗阻時(shí)，在腹部有圓形或分葉狀軟組織腫塊影像，還可見(jiàn)個(gè)別膨脹固定腸襻呈“C”字形擴(kuò)張或“咖啡豆征”。

2、腹部CT和MRI：能夠更直觀的幫助醫(yī)生判斷患者腸梗阻的原因、部位、程度以及有無(wú)腸絞窄，尤其是帶血管成像的增強(qiáng)CT及MRI，可以很好的鑒別有無(wú)腸扭轉(zhuǎn)或腸管血供障礙，避免誤診、延誤治療。對(duì)于不全性粘連性腸梗阻，水溶性造影劑消化道造影不但可以幫助判斷梗阻部位、通過(guò)其到達(dá)右半結(jié)腸的時(shí)間來(lái)推測(cè)非手術(shù)治療成功與否，甚至還能起到治療作用。

3、血液學(xué)檢查：血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)在粘連性腸梗阻早期正常。梗阻時(shí)間較久，出現(xiàn)脫水征時(shí)，則可以發(fā)生血液濃縮與白細(xì)胞增高。白細(xì)胞增高并伴有左移時(shí)，提示可能出現(xiàn)腸絞窄。血清電解質(zhì)(K 、Na 、Cl-)、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治觥⒛蛩氐�、血球壓積的測(cè)定都很重要，用以判斷脫水與電解質(zhì)紊亂情況，及指導(dǎo)液體的輸入。而血清無(wú)機(jī)磷、肌酸激酶及其同工酶的測(cè)定對(duì)診斷絞窄性腸梗阻有重要意義。許多實(shí)驗(yàn)證明，腸壁缺血、壞死時(shí)血中無(wú)機(jī)磷及肌酸激酶升高。

（四）治療方案：粘連性腸梗阻的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，兩者并不矛盾。非手術(shù)治療的目的即是為了緩解患者的梗阻癥狀，又是在為可能實(shí)施的手術(shù)做準(zhǔn)備。而手術(shù)治療亦不能解決所有的粘連性腸梗阻，如硬化性腹膜炎所致的瘢痕性粘連導(dǎo)致的腸梗阻，只有依靠非手術(shù)治療爭(zhēng)取緩解。治療的要點(diǎn)在于區(qū)別是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻，是完全性還是不完全性腸梗阻，單純性腸梗阻可先行非手術(shù)治療，絞窄性、完全性腸梗阻應(yīng)立即實(shí)施手術(shù)治療。

二、腸 扭 轉(zhuǎn)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：腸扭轉(zhuǎn)是腸管的某一段腸襻沿一個(gè)固定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)而引起，常常是因?yàn)槟c襻及其系膜過(guò)長(zhǎng)，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供 應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。飽餐后體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)常是腸扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素，為一種閉襻型梗阻。扭轉(zhuǎn)腸襻極易因血循環(huán)中斷而壞死，是機(jī)械性腸梗阻中最危險(xiǎn)的一種類(lèi)型，大多數(shù)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在小腸。小腸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于20～40歲間的青壯年，盲腸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于40歲以下的成年，而乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則好發(fā)于 40～70歲的中老年。男性的發(fā)病率高于女性。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、小腸扭轉(zhuǎn)：①多見(jiàn)于重體力勞動(dòng)青壯年，飯后即進(jìn)行勞動(dòng)，姿勢(shì)體味突然改變等病史。 ②臨床表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛，伴陣發(fā)性加重，可放射至腰背部，早期腹痛在上腹和臍周，腸壞死，腹膜炎時(shí)有全腹疼痛，嘔吐頻繁，停止排氣排便。扭轉(zhuǎn)早期常無(wú)明顯體征，扭轉(zhuǎn)腸袢絞窄壞死時(shí)出現(xiàn)腹膜炎和休克。③X線(xiàn)腹平片：全部小腸扭轉(zhuǎn)，僅見(jiàn)胃十二指腸充氣擴(kuò)張，而小腸充氣不多見(jiàn)，部分小腸扭轉(zhuǎn)見(jiàn)小腸普遍充氣，并有多個(gè)液平面，或者巨大擴(kuò)張的充氣腸襻固定于腹部某一部位，并且有很長(zhǎng)的液平面。

2、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：①多見(jiàn)于有習(xí)慣性便秘的老年人，可以有過(guò)類(lèi)似發(fā)作史。 ②臨床表現(xiàn)為中下腹急性腹痛，陣發(fā)性絞痛，無(wú)排氣排便，明顯腹脹是突出特點(diǎn)。見(jiàn)明顯的不對(duì)稱(chēng)性腹脹，左下腹有明顯壓痛，扭轉(zhuǎn)早期腸鳴音活躍；扭轉(zhuǎn)腸襻絞窄壞死時(shí)出現(xiàn)腹膜炎和休克。③X線(xiàn)鋇灌腸 可見(jiàn)鋇液止于直腸上端，呈典型的“鳥(niǎo)嘴”樣或螺旋形狹窄。

（三）治療方案：原則上一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，將扭轉(zhuǎn)腸襻回轉(zhuǎn)復(fù)位，早期手術(shù)可降低死亡率，減少腸扭轉(zhuǎn)壞死大量切除后的短腸綜合征。

三、腸 套 疊

（一）發(fā)病特點(diǎn)：腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見(jiàn)于成人。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠(yuǎn)端腸管內(nèi)套入，逆性套疊較罕見(jiàn)，不及總例數(shù)的10%。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、多發(fā)于嬰幼兒，特別是2歲以下的兒童。

2、典型表現(xiàn)：腹痛、便血及腹部包塊三大典型癥狀。表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)性哭鬧不安，有安靜如常的間歇期伴有嘔吐和果醬樣血便。

3、成人腸套疊：臨床表現(xiàn)不如幼兒典型，往往表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作，較少發(fā)生血便。成人腸套疊多與器質(zhì)性疾病有關(guān)（尤其是腸息肉和腫瘤）。

（三）診斷要點(diǎn)：空氣或鋇劑灌腸X線(xiàn)檢查可見(jiàn)空氣或鋇劑在套疊處受阻，阻端鋇劑呈“杯口狀”，甚至呈“彈簧”狀陰影。臨床表現(xiàn)結(jié)合X線(xiàn)檢查可確診。

（四）治療方案：

1、小兒腸套疊多為原發(fā)性，可應(yīng)用空氣或鋇劑灌腸法復(fù)位。但懷疑有腸壞死者禁忌使用。

2、灌腸法不能復(fù)位或懷疑有腸壞死，或?yàn)槔^發(fā)性腸套疊者可行手術(shù)療法。具體手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)探查情況決定。無(wú)腸壞死者行手術(shù)復(fù)位；有困難時(shí)切開(kāi)外鞘頸部使之復(fù)位，然后修補(bǔ)腸壁；已有壞死或合并其他器質(zhì)性疾病者可行腸切除吻合術(shù)或造瘺術(shù)。

3、血管造影明確病變的性質(zhì)和部位后，動(dòng)脈導(dǎo)管可保持在原位上給予血管擴(kuò)張劑，并維持至手術(shù)后或栓塞病變治療后，可有利提高缺血腸管的成活率。

四、腸系膜血管缺血性疾病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：腸系膜血管缺血性疾病是一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種綜合征。凡全身血液循環(huán)動(dòng)力異常、腸系膜血管病變以及其他全身或局部疾病引起的腸壁缺血，均可引發(fā)本病。此病可累及全消化道。但以左半結(jié)腸較為常見(jiàn)。尤以結(jié)腸脾曲多見(jiàn)。這是由于每次結(jié)腸脾曲是由腸系膜上、下動(dòng)脈末梢吻合部供血，對(duì)抗缺血的能力最弱，易于發(fā)生供血不足。

（二）臨床表現(xiàn)：一般發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，惡心、嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱(chēng)。全身改變也不明顯，但如血管閉塞范圍廣泛，也可較早出現(xiàn)休克。隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征。嘔出暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。血象多表現(xiàn)血液濃縮。

（三）診斷要點(diǎn)：本病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，腹部X線(xiàn)平片顯示受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴(kuò)張脹氣，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，平片顯示腹部普遍密度增高。選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷有重要意義，早期可有助于鑒別血管栓塞、血栓形成或痙攣，并可同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑等治療。腹腔穿刺可抽出血性液體。

（四）治療方案：應(yīng)及早診斷，及早治療，包括支持療法和手術(shù)治療。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可行取栓術(shù)。血栓形成則可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈“搭橋”手術(shù)。如果已有腸壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。腸系膜上靜脈血栓形成需施行腸切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術(shù)后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能。術(shù)后并應(yīng)繼續(xù)行抗凝治療。急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識(shí)不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率很高。