第二節(jié)　急性腎衰竭（ARF）

一、發(fā)病特點(diǎn)：ARF是由多種病因引起短時(shí)間內(nèi)腎功能急性損害，并由此引致氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物蓄積的一種綜合征。傳統(tǒng)分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)、腎后性3大類。腎實(shí)質(zhì)病變主見于急性腎小管壞死（ATN），狹義急性腎功能衰竭指的就是急性腎小管壞死。尿量突然減少是ARF發(fā)生的標(biāo)志。

二、臨床表現(xiàn)：

1、少尿或無尿期：臨床表現(xiàn)主要是惡心，嘔吐，頭痛，頭暈，煩躁，乏力，嗜睡以及昏迷，由于少尿期體內(nèi)水，鈉的蓄積，患者可出現(xiàn)高血壓，肺水腫和心力衰竭，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排泄，造成含氮物質(zhì)在體內(nèi)積聚時(shí)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，如同時(shí)伴有感染，損傷，發(fā)熱，則蛋白質(zhì)分解代謝加快，血中尿素氮，肌酐快速升高，即形成尿毒癥，本期主要特點(diǎn)是：①尿量減少。②進(jìn)行性氮質(zhì)血癥。③水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常。④心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓、急性肺水腫和心力衰竭、心律失常、心包炎。⑤消化癥狀。⑥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。⑦血液系統(tǒng)癥狀。

2、多尿期：每天尿量達(dá)2.5L稱多尿。臨床表現(xiàn)主要是體質(zhì)虛弱，全身乏力，心悸，氣促，消瘦，貧血等，這一時(shí)期由于腎功能未完全恢復(fù)，患者仍處于氮質(zhì)血癥狀態(tài)，抵抗力低下很容易發(fā)生感染，上消化道出血和心血管并發(fā)證等，因此仍有一定的危險(xiǎn)性。

3、恢復(fù)期：根據(jù)病因，病情輕重程度，多尿期持續(xù)時(shí)間，并發(fā)證和年齡等因素，ATN患者在恢復(fù)早期變異較大，可毫無癥狀，自我感覺良好，或體質(zhì)虛弱，乏力，消瘦；當(dāng)血尿素氮和肌酐明顯下降時(shí)，尿量逐漸恢復(fù)正常，除少數(shù)外，腎小球?yàn)V過功能多在3~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，但部分病例腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，可能提示腎臟遺留有永久性損害。

三、輔助檢查：

1、尿比重1.010~1.020之間，尿蛋白+~++，可有紅、白細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細(xì)胞管型最有意義。

2、無大量失血或溶血者多無嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。

3、腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至1~2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。

4、生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降，血?dú)夥治鍪敬�謝性酸中毒。

5、B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、或腎錐體腫大。

6、腎活檢對(duì)ATN有確診的意義。

四、診斷要點(diǎn)：

診斷ARF時(shí)應(yīng)首先從臨床入手，確定ARF是少尿型，非少尿型，還是高分解型，然后再弄清其原因是腎前性，腎性還是腎后性，最終明確病因，本病根據(jù)原發(fā)病因，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難作出診斷。

五、治療方案：

急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥。對(duì)腎前性ARF主要是補(bǔ)充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死。對(duì)腎后性ARF應(yīng)積極消除病因，解除梗阻。無論腎前性與腎后性均應(yīng)在補(bǔ)液或消除梗阻的同時(shí)，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。對(duì)腎實(shí)質(zhì)性ARF，治療原則如下：

1、少尿期的治療：少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡。故治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，防治并發(fā)證和治療原發(fā)病。

2、多尿期治療：多尿期開始時(shí)威脅生命的并發(fā)證依然存在。治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)證。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng)，每天尿量多在4L以上，補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少（比出量少500~1000ml），并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。對(duì)不能起床的患者，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。多尿期開始即使尿量超過2500ml/天，血尿素氮仍可繼續(xù)上升。故已施行透析治療者，此時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)透析，直至血肌酐降至265μmol/L（3mg/dl）以下并穩(wěn)定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察，病情穩(wěn)定后停止透析。

3、恢復(fù)期治療：一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。

4、原發(fā)病的治療：對(duì)各種引起本病的原因如腎小球疾病及間質(zhì)小管疾病、腎血管疾病所引起的急性腎功能衰竭，還應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。另外，可選用腎臟保護(hù)及修復(fù)促進(jìn)藥物；如大劑量維生素E、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、甲狀腺素以及冬蟲夏草等中藥。