第一節(jié)　紅斑狼瘡

   紅斑狼瘡（LE）是一種典型的自身免疫性結(jié)締組織病，多見于15～40歲女性。紅斑狼瘡(SLE)是一個累及身體多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。紅斑狼瘡可分為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和盤狀紅斑狼瘡（DLE）兩大類。亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE），是一種介于盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡之間的皮膚病變。后來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，人們對紅斑狼瘡的認識逐步加深，于是又提出了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的命名。系統(tǒng)性紅斑狼瘡除具有典型的皮膚損害外，還包括全身各個系統(tǒng)和各種臟器的損害，如腎、心、肝、腦、肺等。  

一、盤狀紅斑狼瘡      

（一）發(fā)病特點：盤狀紅斑狼瘡（DLE）為慢性復(fù)發(fā)性疾病，盤狀紅斑狼瘡皮疹呈持久性盤狀紅色斑片，多為圓形、類圓形或不規(guī)則形，大小有幾毫米，甚至10毫米以上，邊界清楚。皮疹表面有毛細血管擴張和灰褐色黏著性鱗屑覆蓋，鱗屑底面有角栓突起，剝除鱗屑可見擴張的毛囊口。

（二）臨床表現(xiàn)：病初，活動性損害為紅斑狀圓形鱗屑性丘疹，直徑5~10mm，伴有毛囊栓塞。皮損好發(fā)于雙頰的突起部位、鼻梁、頭皮和外耳道，可持續(xù)存在或反復(fù)數(shù)年。皮損可波及軀干上部和四肢伸側(cè)。光敏感多見，表現(xiàn)為光照射皮膚的片狀損害。黏膜受累可十分突出，尤其是口腔潰瘍。未經(jīng)治療的DLE皮損漸漸向外擴展，皮損中央?yún)^(qū)出現(xiàn)萎縮。殘留的瘢痕不會收縮。用力剝離鱗屑，可見到鱗屑上有刺狀突起，栓在擴張毛囊口內(nèi)，稱為"地毯圖釘"。頭部有廣泛的脫發(fā)，并有永久性瘢痕形成。

盡管本病通常局限于皮膚，但仍有近10%患者最終出現(xiàn)不同程度的全身表現(xiàn)，一般不嚴重，可能僅僅表現(xiàn)為抗核抗體陽性。白細胞計數(shù)減少以及輕微暫時的全身表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛。僅少數(shù)DLE病人發(fā)生慢性滑囊炎。

（三）診斷要點：

1、臨床典型表現(xiàn)：

（1）唇部有紅斑、鱗屑、萎縮、糜爛、退色或色素沉著，病損有延及皮膚。口內(nèi)黏膜有紅斑、糜爛、萎縮，周圍有呈放射狀排列的白色短紋。面頰部有蝶形紅斑、鱗屑、角質(zhì)栓、色素減退或萎縮。

（2）全身表現(xiàn)較輕，大多數(shù)無全身表現(xiàn)。

2、輔助檢查：

（1）實驗室檢查：血清免疫學(xué)檢查：抗核抗體可陽性，類風濕因子可陽性，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）可同時升高，抗ENA抗體可陽性。

（2）組織活檢：組織活檢對診斷具有重要意義。

（3）狼瘡帶試驗（LBT）：有助于LE的診斷及鑒別。

四、治療方案：應(yīng)早期治療，以防永久性萎縮。必須盡量減少在陽光或紫外線下暴露，外出時應(yīng)采用防紫外線措施。

1、局部藥物療法：①皮質(zhì)類固醇外用；②他克莫司外用；③液體氮或干冰冷凍療法。

2、口服藥物治療：①抗瘧藥如氯喹等，氯喹有防光和穩(wěn)定溶酶體膜、抗血小板聚集以及黏附作用，病情好轉(zhuǎn)后減量；②雷公藤制劑等；③口服糖皮質(zhì)激素。

二、亞急性皮膚型紅斑狼瘡             

（一）發(fā)病特點：亞急性皮膚型紅斑狼瘡為介于系統(tǒng)性紅斑狼瘡與盤狀紅斑狼瘡之間的一種類型，較少侵犯內(nèi)臟。亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）是一組以環(huán)形紅斑或丘疹鱗屑性皮疹為特征的紅斑狼瘡，常伴有輕度至中度的全身癥狀，多見于中青年，男女比例約1：3。

（二）臨床表現(xiàn)：患者常有不同程度的全身癥狀如關(guān)節(jié)酸痛、低熱、乏力、肌痛等。光敏感也較常見。一般腎及中樞神經(jīng)較少受損。皮損有以下特點：

1、皮疹好發(fā)于暴露部位如雙頰、鼻部、口唇、頭皮、耳輪等處，若累及四肢及軀干，則演變成泛發(fā)型盤狀紅斑狼瘡；

2、主要疹型為盤狀狼瘡，早期表現(xiàn)為一處或數(shù)處扁平丘疹或斑丘性損害，逐漸向四周擴展，形成微隆起的環(huán)狀或不規(guī)則紅色斑塊，表面附有粘著性鱗屑，有的輕度浮腫，炎癥明顯；后期斑塊顏色轉(zhuǎn)暗，中央輕度萎縮，顏色變淡，萎縮處可見粘著性角質(zhì)性鱗屑，不易剝除；強行剔除，基底可見擴張的毛囊口，鱗屑底部有角質(zhì)栓，斑塊愈后留下萎縮性疤痕，若發(fā)生在毛發(fā)部位，則造成永久性脫發(fā)；

3、不典型皮疹包括紫紅色水腫性斑塊、疣狀損害、毛細血管擴張性紅斑及凍瘡樣損害等。

（三）診斷要點：主要根據(jù)皮疹的形態(tài)和輕至中度的全身癥狀可以初步診斷。實驗室檢查有助診斷。丘疹鱗屑型應(yīng)與銀屑病及玫瑰糠疹鑒別，環(huán)形紅斑應(yīng)與其它有環(huán)形紅斑損害的皮膚病鑒別。后者一般無明顯的全身癥狀和缺乏亞急性皮膚紅斑狼瘡的實驗室異常。

1、血常規(guī):少數(shù)可發(fā)生外周血白細胞總數(shù)減少;

2、尿常規(guī):大多數(shù)未見異常改變;

3、血沉:加快;

4、免疫血清學(xué)檢查:少數(shù)可有γ一球蛋白升高，類風濕因子陽性及低滴度ana陽性;

5、狼瘡帶試驗:皮損區(qū)90%陽性，非皮損區(qū)陰性。

（四）治療方案：

1、局部治療與系統(tǒng)治療相結(jié)合；

2、光敏性損害采用氯喹及反應(yīng)停治療；

3、關(guān)節(jié)腫痛及血管炎性損害采用雷公藤多甙片治療；

4、皮損泛發(fā)及多系統(tǒng)受累采用糖皮質(zhì)激素治療；

5、頑固性病例采用免疫抑制劑治療。

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡   

（一）發(fā)病特點：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，早期、輕型和不典型的病例日漸增多。有些重癥患者（除患者有彌漫性增生性腎小球腎炎者外），有時亦可自行緩解。有些患者呈“一過性”發(fā)作，經(jīng)過數(shù)月的短暫病程后疾病可完全消失。本病病因至今尚未肯定，大量研究顯示遺傳、內(nèi)分泌、感染、免疫異常和一些環(huán)境因素與本病的發(fā)病有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、一般癥狀：本病累及男女之比為1：7～9，發(fā)病年齡以20～40歲最多，幼兒或老人也可發(fā)病。疲乏無力、發(fā)熱和體重下降。

2、皮膚和黏膜：表現(xiàn)多種多樣，大體可分為特異性和非特異性兩類。①特異性皮損有蝶形紅斑、亞急性皮膚紅斑狼瘡、盤狀紅斑。②非特異性皮損有光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、皮膚血管炎（紫癜）、色素改變（沉著或脫失）、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、蕁麻疹樣皮疹，少見的還有狼瘡脂膜炎或深部狼瘡及大皰性紅斑狼瘡。

3、骨骼肌肉：表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形（10%X線有破壞）及肌痛、肌無力、無血管性骨壞死、骨質(zhì)疏松。

4、心臟受累：可有心包炎（4%的患者有心包壓塞征象），心肌炎主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心瓣膜病變，如利布曼-薩克斯心內(nèi)膜炎。冠狀動脈炎少見，主要表現(xiàn)為胸痛、心電圖異常和心肌酶升高。

5、呼吸系統(tǒng)受累：胸膜炎、胸腔積液（20%～30%），肺減縮綜合征主要表現(xiàn)為憋氣感和膈肌功能障礙）；肺間質(zhì)病變見于10%～20%的患者，其中1%～10%表現(xiàn)為急性狼瘡肺炎，0%～9%表現(xiàn)為慢性肺間質(zhì)浸潤性病變，肺栓塞（5%～10%，通�？剐牧字�抗體陽性），肺出血和肺動脈高壓（1%）均可發(fā)生。

6、腎：臨床表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征。腎炎時尿內(nèi)出現(xiàn)紅細胞、白細胞、管型和蛋白尿。腎功能測定早期正常，逐漸進展，后期可出現(xiàn)尿毒癥。腎病綜合征和實驗室表現(xiàn)有全身水腫，伴程度不等的腹腔、胸腔和心包積液，大量蛋白尿，血清白蛋白降低，白球蛋白比例倒置和高脂血癥。

7、神經(jīng)系統(tǒng)受累：可有抽搐、精神異常、器質(zhì)性腦綜合征包括器質(zhì)性遺忘/認知功能不良，癡呆和意識改變，其他可有無菌性腦膜炎，腦血管意外，橫貫性脊髓炎和狼瘡樣硬化，以及外周神經(jīng)病變。

8、血液系統(tǒng)：受累可有貧血、白細胞計數(shù)減少、血小板減少、淋巴結(jié)腫大和脾大。

9、消化系統(tǒng)：受累可有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、肝大、肝功異常及胰腺炎。少見的有腸系膜血管炎，布加綜合征（Budd-Chiari綜合征）和蛋白丟失性腸病。

10、其  他：可以合并甲狀腺功能亢進或低下、干燥綜合征等疾病。

（三）診斷要點：SLE的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查。1997年美國風濕病協(xié)會（ACR）修訂的SLE分類標準中，明確將血液學(xué)異常、免疫學(xué)異常和自身抗體陽性等實驗室檢查列入了診斷標準。SLE的實驗室檢查，對于SLE的診斷、鑒別診斷和判斷活動性與復(fù)發(fā)都有重要的意義。

（四）治療方案：

（一）一般治療：適用于所有SLE患者。包括心理及精神支持、避免日曬或紫外線照射、預(yù)防和治療感染或其他合并癥及依據(jù)病情選用適當?shù)腻憻挿绞健?/p>

（二）藥物治療：

1、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）：適用于有低熱、關(guān)節(jié)癥狀、皮疹和心包及胸膜炎的患者，有血液系統(tǒng)病變者慎用。

2、抗 瘧 藥：氯喹或羥基氯喹，對皮疹、低熱、關(guān)節(jié)炎、輕度胸膜炎和心包炎、輕度貧血和血白細胞計數(shù)減少及合并干燥綜合征者有效，有眼炎者慎用。長期應(yīng)用對減少激素劑量，維持病情緩解有幫助。主要不良反應(yīng)為心臟傳導(dǎo)障礙和視網(wǎng)膜色素沉著，應(yīng)定期行心電圖和眼科檢查。

3、糖皮質(zhì)激素：據(jù)病情選用不同的劑量和劑型。激素的不良反應(yīng)有類庫欣征、糖尿病、高血壓、抵抗力低下并發(fā)的各種感染、應(yīng)激性潰瘍、無菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松及兒童生長發(fā)育遲緩或停滯等。

4、免疫抑制劑：①環(huán)磷酰胺（CTX）對腎炎、肺出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和自身免疫性溶血性貧血有效。不良反應(yīng)有消化道不適、骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱炎、脫發(fā)、閉經(jīng)和生育能力降低等。②硫唑嘌呤口服，對自身免疫性肝炎、腎炎、皮膚病變和關(guān)節(jié)炎有幫助。不良反應(yīng)有消化道不適、骨髓抑制、肝臟損害及過敏反應(yīng)等。③甲氨蝶呤（MTX）靜點或口服，對關(guān)節(jié)炎、漿膜炎和發(fā)熱有效，腎損害者需減量，偶有增強光過敏的不良反應(yīng)。④環(huán)孢素A（CSA）口服，目前主要用于對其他藥物治療無效的SLE患者。⑤長春新堿靜點，對血小板減少有效。

5、其他治療：大劑量免疫球蛋白沖擊，血漿置換，適用于重癥患者，常規(guī)治療不能控制或不能耐受，或有禁忌證者。

6、狼瘡腎炎的治療：①糖皮質(zhì)激素。②免疫抑制劑。③血漿置換與免疫吸附療法。④大劑量免疫球蛋白沖擊治療適用于活動性狼瘡腎炎（LN），免疫功能低下合并感染者。⑤其他如抗凝劑，全身淋巴結(jié)照射及中藥，腎功能不全者可行透析治療。

四、其他特殊類型紅斑狼瘡

（一）深部紅斑狼瘡，又稱狼瘡性脂膜炎，同樣是中間類型的紅斑狼瘡。皮膚損害為結(jié)節(jié)或斑塊，位于真皮深層或皮下脂肪組織，其大小、數(shù)目不定，表面膚色正�；虻�紅色，質(zhì)地堅實，無移動性。損害可發(fā)生于任何部位，最常見于頰部、臀部、臂部，其次為小腿和胸部。經(jīng)過慢性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，治愈后遺留皮膚萎縮和凹陷。少數(shù)患者可伴有全身癥狀，深部紅斑狼瘡性質(zhì)不穩(wěn)定，可單獨存在，以后即可轉(zhuǎn)化為盤狀紅斑狼瘡，也可轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，或與它們同時存在。治療首選氯喹，療效不理想可適當配合小計量糖皮質(zhì)激素。

（二）新生兒紅斑狼瘡：新生兒狼瘡是一種獲得性自身免疫病，通常發(fā)生于免疫異常的母親，患者的相關(guān)自身抗體通過胎盤攻擊胎兒，導(dǎo)致胎兒或新生兒異常�；純嚎杀憩F(xiàn)為先天性心臟傳導(dǎo)阻滯及皮膚受累（如出現(xiàn)紅斑、光過敏等等）。有自限性，皮損4－6個月內(nèi)自行消退，心臟病變場持續(xù)存在。皮損可不治療，心臟病變可給予相應(yīng)治療。

（三）藥物相關(guān)性狼瘡：藥物相關(guān)性狼瘡是指服用某些藥物后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹、漿膜炎、發(fā)熱，血中出現(xiàn)抗核抗體、抗組蛋白抗體的一種臨床綜合征。主要致病藥物包括氯丙嗪、異煙肼、普魯卡因胺、奎尼丁、肼苯達嗪等等，一般停藥后臨床癥狀可迅速改善，但自身抗體可維持6個月至1年左右。臨床診斷時需確認用藥和出現(xiàn)臨床癥狀的時間。停藥后可逐漸好轉(zhuǎn)，病重者可給予適量糖皮質(zhì)激素。