第五節(jié)　髖關(guān)節(jié)結(jié)核

一、發(fā)病特點：髖關(guān)節(jié)結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占7.20%，僅次于脊椎結(jié)核而居第二位。多見于兒童和青壯年，男性多于女性。7%～10%病例可見同時患骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核或下段腰錐結(jié)核。

二、臨床表現(xiàn)：

1、年齡特點：髖關(guān)節(jié)結(jié)核的年齡特點比其他關(guān)節(jié)結(jié)核（如膝關(guān)節(jié)結(jié)核）表現(xiàn)將更為明顯。本病多見于兒童和青少年，60%的患者在10歲以下。成人患者，也多是在童年時罹患，到后來由于機體免疫力的降低或其他不利因素的出現(xiàn)才發(fā)病。

2、全身中毒癥狀：患者常有食欲減退、消瘦、全身無力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現(xiàn)某種激動狀態(tài)，易哭、睡眠不良，以至行為變得不太活潑，容易疲勞。

3、疼痛和壓痛：一般發(fā)病隱漸，最早出現(xiàn)的髖部疼痛比較輕微，活動加重，休息后減輕，往往伴有患側(cè)下肢的無力或沉重感。偶有少數(shù)患者發(fā)病急驟，髖部疼痛比較劇烈。兒童對疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關(guān)節(jié)，較少在髖關(guān)節(jié)。有時夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺。

4、其他表現(xiàn)：跛行、肌肉萎縮、髖部腫脹、膿腫或竇道形成、髖關(guān)節(jié)活動受限、畸形。

三、診斷要點：對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，依據(jù)病史、癥狀、體征和X線的表現(xiàn)一般不困難。

1、“4”字試驗：本試驗包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋三種運動，髖關(guān)節(jié)結(jié)核者本試驗應(yīng)為陽性。方法如下：患者平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。

2、髖關(guān)節(jié)過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部，把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大，正常側(cè)可以有10度后伸。

3、托馬斯征陽性：用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，方法如下，患者平臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖骨、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

4、影像學檢查：

（1）X線攝片檢查： 對診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯示出腫脹的關(guān)節(jié)囊，進行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。

（2）CT與MRI檢查： 可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤。

5、血沉：反復(fù)檢查結(jié)果，難反應(yīng)疾病各時期的臨床征象及對治療效果的評價。診斷性穿刺所獲得的關(guān)節(jié)內(nèi)容物的細胞學和細菌學檢查，陰性結(jié)果較少。當然如獲得膿汁的話，診斷多可確定。

四、治療方案：總之，早期治療和綜合療法是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的總的原則。

1、非手術(shù)療法：

（1）休息、制動和營養(yǎng) ；

（2）抗結(jié)核藥物的應(yīng)用 ；

2、手術(shù)療法：

（1）病灶清除術(shù) ： 是采用外科手術(shù)法。直接進入病灶，清除膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨，切除肥厚的滑膜組織，鑿除硬化的骨空洞壁等。

（2）矯正畸形和功能重建術(shù)：部病灶已治愈，關(guān)節(jié)仍能活動或已強直，但處于非功能位時可采取截骨術(shù)矯正畸形。有的患者髖關(guān)節(jié)已強直，但周圍肌肉尚好，患者要求做活動關(guān)節(jié)時，可做關(guān)節(jié)成形術(shù)或重建術(shù)等。