一、發(fā)病特點(diǎn)：臨床上把男性不育分為性功能障礙和性功能正常兩類，后者依據(jù)精液分析結(jié)果可進(jìn)一步分為無精子癥、少精子癥、弱精子癥、精子無力癥和精子數(shù)正常性不育。男性不育的病因分類可根據(jù)生育能力分為絕對(duì)不育（無精子癥）和相對(duì)不育（精子數(shù)量少或精子活力低等），按臨床表現(xiàn)可分為原發(fā)性不育和繼發(fā)性不育，按性器官病變部位可分為睪丸前性、睪丸性和睪丸后性。男性不育的原因比較復(fù)雜。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）先天性睪丸畸形和發(fā)育不良：
1、隱睪癥：睪丸在下降途中滯留在某一處，未降入陰囊或者睪丸異位。檢查時(shí)可見陰囊發(fā)育不良，一側(cè)或兩側(cè)無睪丸，大多可在陰囊根部、腹股溝管或股三角、內(nèi)環(huán)處觸及未降入陰囊的睪丸。單側(cè)隱睪一般僅影響生育能力，雙側(cè)隱睪才能導(dǎo)致不育。
2、先天性兩性畸形：真性兩性畸形患者發(fā)育呈男女中間型，生殖器顯著異常，體內(nèi)既有男性性腺又有女性性腺。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查染色質(zhì)和染色體組型異常。男性假兩性畸形相對(duì)多見，患者本質(zhì)是男性，體內(nèi)的生殖器是睪丸，但外生殖器卻像女性。呈男性體型，尿道裂未連合像陰道前庭，陰莖未發(fā)育像陰蒂，同時(shí)伴有隱睪。外生殖器近似女性，但能檢 查到未降的睪丸，X性染色質(zhì)陰性，染色體組型為46/XY，即為假兩性畸形。
3、無睪癥：真正的無辜癥非常少見。主要表現(xiàn)是無青春發(fā)育期，無第二性征的發(fā)育，呈“天閹”形外貌與性格，化驗(yàn)檢查，性激素水平異常。
（二）睪丸損傷：
1、睪丸損傷及切除：有明顯的外傷史。睪丸受傷后疼痛、腫大、陰囊血腫�；蛞蛲鈧皇中g(shù)切除。陰囊觸診可見睪丸萎縮、粘連或有粘連性塊狀物，或陰囊內(nèi)無睪丸。單側(cè)損傷或切除僅影響生育能力。
2、精索扭轉(zhuǎn)：嚴(yán)重的鞘膜積液和精索靜脈曲張都引起睪丸的病理改變，影響睪丸產(chǎn)生精子的能力，是引起不育癥的原因之一。
（三）睪丸炎癥：睪丸發(fā)生炎性變化后，使生發(fā)上皮不能重新恢復(fù)或再生，因而睪丸感染后均有萎縮。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮變小，質(zhì)地變軟�；颊咴谟變浩诟腥玖餍行匀傺撞《荆鸩G丸紅腫熱痛等炎癥變化，婚后可出現(xiàn)不育。此外，睪丸因全身感染，或繼發(fā)于附睪炎等引起睪丸炎，都有可能導(dǎo)致睪丸損傷，引起不育。
（四）輸精道梗阻：因 先天性精道畸形，如附睪發(fā)育不全、附睪睪丸不連接、盲端輸精管、輸精管缺如或輸精管閉塞等，患者體型、性征和性生活均正常，觸診可觸及附睪睪丸不連接和輸精管缺如的體征�？蛇M(jìn)行精液檢查，如精液量少，無精子。果糖測定陰性，提示有輸精道梗阻，可做輸精管造影，以顯梗阻的形態(tài)學(xué)改變。
（五）生殖道感染：由于生殖道感染，組織炎性增生，造成輸精管壁增厚，管腔纖維化、狹窄，使精子不能輸出。炎性反應(yīng)又可使精子活力降低或喪失，精漿成分改變，從而影響精子質(zhì)量。男性生殖道感染主要包括附睪炎、精囊炎及前列腺炎等。
1、附睪炎：多見于中青年，可分為急性和慢性兩種。急性附睪炎起病急，附睪突然腫大，壓痛明顯，伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐。慢性附睪炎多為急性附睪炎后遺癥，或起病時(shí)就為慢性感染。
2、精囊炎：主要表現(xiàn)為性交射精后有明顯的下腹會(huì)陰部脹痛，同時(shí)伴有血精或膿精，直腸指檢精囊有壓痛及腫大。大多數(shù)為結(jié)核性，往往伴有結(jié)核性附睪炎及結(jié)核性前列腺炎。精液內(nèi)果糖濃度或前列腺素減低，白細(xì)胞數(shù)增多。
3、慢性前列腺炎：長期慢性前列腺病變，使精液正常成分及理化性質(zhì)發(fā)生改變，影響精子活力和存活，使生育能力下降。主要表現(xiàn)有下腹、會(huì)陰部不適或酸脹痛，尿頻，尿痛，尿道灼熱或排尿不盡感。排尿末尿道常有黏性分泌物。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺有大小、質(zhì)地的改變，并有壓痛。檢查前列腺液可幫助診斷。
（六）男子性功能障礙：男子性功能障礙主要包括陽痿、早泄、逆行性射精或不射精，患者因不能進(jìn)行正常的性生活，致使精子不能進(jìn)人陰道。
（七）與不育有關(guān)的呼吸道疾�。�纖毛呆滯綜合征也稱男性鞭毛異常綜合征。此種不育癥特點(diǎn)是患者在幼年時(shí)即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反復(fù)發(fā)熱等癥狀，至兒童期和青春期表現(xiàn)最為突出的慢性呼吸道疾病。臨床檢查發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量在正常范圍，但精子活力低下，主要由于精子尾部纖毛運(yùn)動(dòng)失常所致。電鏡下可見精子尾部纖毛結(jié)構(gòu)異常，同時(shí)呼吸道的纖毛細(xì)胞結(jié)構(gòu)也有異常，故認(rèn)為是精子纖毛 運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的不育癥。50%患者伴有內(nèi)臟移位，且在近親婚配者中發(fā)生率高，因而可能為一種常染色體隱性遺傳病。
（八）Young綜合征：1970年Young首次對(duì)該綜合征進(jìn)行了描述，其特征為幼年反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎及肺部感染，合并雙側(cè)附睪漸進(jìn)性梗阻所致無精子癥。臨床表現(xiàn)為無精子或少精子，睪丸體積正常，附睪頭增大有囊性感，血清FSH、LH正常，睪丸活檢可見生精功能基本正常。手術(shù)探查見這些病損局限在附事頭l～1.5cm處，如作局部穿刺或切開可取出黃色黏稠液體，其中充滿精子及碎片狀物。目前病因尚不清楚，可能與常染色體隱性遺傳有關(guān)。
三、診斷要點(diǎn)：
1、病史：正確采集病史很重要，醫(yī)生要認(rèn)真負(fù)責(zé)，并替患者保密；患者也要主動(dòng)配合，如實(shí)反映以下情況：①職業(yè)與工種：有無接觸毒物（鉛、汞、磷）、放射線，是否高溫作業(yè)，接觸時(shí)間以及有無防護(hù)措施；營養(yǎng)狀況；有無不良嗜好（煙、酒）等。②既往病史：是否患過淋病、腮腺炎、結(jié)核、附睪炎、前列腺炎、腎盂腎炎、膀胱炎或脊髓損傷，有無排尿困難，有無糖尿病或甲狀腺機(jī)能減退等；治療情況及效果如何。③婚姻及性生活情況：包括對(duì)性生活的態(tài)度，性交情況與頻度；有無遺精、陽痿、早泄等，婚前有無自慰習(xí)慣；夫妻感情如何，妻子的健康情況，性生活是否協(xié)調(diào)等；結(jié)婚年限、同居時(shí)間及是否采取過避孕措施。④既往檢查與治療情況：男方精液檢查結(jié)果、采集時(shí)間與方法；曾否治療，效果如何；女方檢查的情況。⑤家族史：家族中有無不育癥、兩性畸形、遺傳病、結(jié)核病等患者。
2、體格檢查：包括全身及生殖器官檢查。全身檢查與內(nèi)科方法相同，特別要注意發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀況，但重點(diǎn)則是生殖器官的檢查。檢查內(nèi)容包括：①陰莖：注意有無嚴(yán)重的包莖、硬結(jié)、炎癥、腫瘤或發(fā)育異常。②尿道：有無瘺孔、下裂、硬結(jié)或狹窄。③前列腺：經(jīng)肛診可檢查其大小，有無硬結(jié)、腫物，還可按摩取前列腺液檢查。④睪丸：測量其大小、觸診硬度，有無硬結(jié)、壓痛、腫物，是否為隱睪。⑤精索：觸摸其中輸精管的硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛、有無精索靜脈曲張。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查、除將精液檢查列為必查項(xiàng)目外，其余要視患者具體情況進(jìn)行選擇：①精液分析；②體外異種授精實(shí)驗(yàn)；③前列腺液檢查。
4、內(nèi)分泌檢查：通過促性腺激素釋放激素或克羅米芬刺激試驗(yàn)可以了解下丘腦—垂體—睪丸軸的功能，測定睪酮水平可以直接反映間質(zhì)細(xì)胞的功能。如有必要可測定甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素或泌乳素。
5、多普勒超聲檢查：有助于確認(rèn)精索靜脈曲張。
6、X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等。高泌乳素血癥者攝蝶鞍X線斷層片（正、側(cè)位）以確定有無垂體腺瘤。
7、免疫學(xué)檢查：通過精子凝集試驗(yàn)或制動(dòng)試驗(yàn)檢測血清或精漿中的精子凝集抗體或制動(dòng)抗體。檢測方法雖有多種，應(yīng)因地制宜選用。
8、睪丸活檢：用于無精子或少精子癥，直接檢查睪丸曲細(xì)精管的生精功能及間質(zhì)細(xì)胞的發(fā)育情況，局部激素的合成與代謝可經(jīng)免疫組化染色反映出來。
9、染色體核型分析：用于外生殖器官畸形、睪丸發(fā)育不良以及原因不明的無精子癥。
四、治療方案：
（一）藥物治療：包括激素類藥物治療和營養(yǎng)性藥物治療藥物治療
1、激素類藥物治療選擇少精癥或精液質(zhì)量差的病例為治療對(duì)象。
⑴絨毛膜促性腺激素（HCG）：目前臨床應(yīng)用的制劑包含有促間質(zhì)細(xì)胞激素（ICSH）和促卵泡激素（FSH）。它刺激睪丸曲細(xì)精管產(chǎn)生精子刺激間質(zhì)細(xì)胞發(fā)育釋放睪丸酮，應(yīng)用于垂體功能減退、FSH水平低下、繼發(fā)性睪丸生精功能障礙者。劑量為1000u，隔日肌肉注射1次，10~12周為一療程。
⑵氯菧酚胺：是一種合成的女性激素衍生物，在下丘腦競爭性地與雌二醇受體結(jié)合，抑制雌二醇對(duì)下丘腦的反饋?zhàn)饔茫偈笹nRH和垂體促性腺激素分泌而有利于精子發(fā)生，使用方法為每日25~50mg口服25天停5天，持續(xù)3~6個(gè)月。
⑶睪丸酮：小劑量睪丸酮具有直接刺激生精上皮細(xì)胞，促進(jìn)精子發(fā)生和提高精子活力的作用；大劑量睪丸酮反而抑制生精作用，不過一旦停藥則在半年左右出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，導(dǎo)致促性腺激素升高和精子計(jì)數(shù)超過治療前水平，并持續(xù)數(shù)月之久。具體用法為小劑量睪丸酮治療：甲基睪丸素10~15mg/d，或1-甲氫睪酮50mg/天，或50mg/d。大劑量睪丸酮治療可用丙酸睪丸酮50mg每周3次肌注，12周為一療程。或庚酸睪酮，每3周200mg，肌注，9周為一療程。
（4）育之緣：每天三次，每次兩片。
2、營養(yǎng)性藥物治療療效不確切，下列藥物對(duì)病因不明的不育癥可能有益。
⑴足夠的蛋白質(zhì)和維生素A、B和E。
⑵谷氨酸0．6~2g，口服，每天3次，2~3個(gè)月為一療程；或精氨酸2~4g/d口服。
⑶補(bǔ)充某些微量元素，如給以鋅制劑可能有好處。
（二）手術(shù)治療：男子不育癥病因明確，確系精道梗阻所致或精索靜脈曲張引起者，可通過外科手術(shù)糾正。
1、梗阻性無精子癥睪丸活檢證實(shí)睪丸曲細(xì)精管生精功能正常，而精道造影確認(rèn)輸精管或附睪有局限性梗阻者可行輸精管附睪吻合術(shù)或輸精管睪丸吻合術(shù)，但成功率有限，前者僅20%，后者精子不經(jīng)過附睪獲能，可能缺乏致孕能力。但對(duì)作了輸精管結(jié)扎術(shù)的絕育男子，經(jīng)輸精管重建吻合術(shù)效果較好可望達(dá)到70～80%的復(fù)通率和50%左右的致孕率。
2、精索靜脈曲張據(jù)統(tǒng)計(jì)1/3男子不育癥系精索靜脈曲張所致。經(jīng)手術(shù)糾正后，其中1/3可望獲得生育能力。手術(shù)方法有精索靜脈結(jié)扎術(shù)，精索靜脈和腹壁下靜脈吻合術(shù)，或經(jīng)皮逆行插管行精索靜脈栓塞術(shù)。
3、隱睪影響成年后男子生育能力，當(dāng)在青春發(fā)育期前通過內(nèi)分泌治療或外科手術(shù)糾正。
第一節(jié) 男性節(jié)育