第六節(jié)　胰腺內(nèi)分泌腫瘤

一、胰島素瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：胰島素瘤指因胰島β細(xì)胞瘤或β細(xì)胞增生造成胰島素分泌過(guò)多，進(jìn)而引起低血糖癥；其胰島素分泌不受低血糖抑制。低血糖癥是一組由多種病因引起的以血糖濃度低為特點(diǎn)的綜合征，一般以靜脈血漿葡萄糖濃度（葡萄糖氧化酶法測(cè)定）<2.8mmol/L（50mg/dl）作為低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀和體征主要為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)：胰島素瘤常有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，即：低血糖癥狀、昏迷及精神神經(jīng)癥狀，空腹或勞動(dòng)后易發(fā)作。

1、交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：為低血糖引起的代償性反應(yīng)，如面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、心悸、手顫腿軟。

2、意識(shí)障礙：因低血糖所致腦細(xì)胞缺乏葡萄糖所致，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等；也可表現(xiàn)為頭腦不清、反應(yīng)遲鈍、智力減退等。

3、精神異常：為低血糖反復(fù)發(fā)作，大腦皮層受到進(jìn)一步抑制的結(jié)果，癥狀多種多樣，嚴(yán)重者有明顯的精神癥狀，有時(shí)被誤診為精神病。

4、顳葉癲癇：與癲癇大發(fā)作相似，為最嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀，發(fā)作時(shí)知覺(jué)喪失、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、大小便失禁。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、定性診斷：

（1）證實(shí)患者存在Whipple三聯(lián)征。胰島素瘤常有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)。

（2）發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；

（3）口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。

2、胰島素瘤的定位檢查：經(jīng)腹部超聲、內(nèi)鏡超聲、胰腺灌注CT、奧曲肽顯像，必要時(shí)進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影。

（四）治療方案：治療以處理原發(fā)病為主，首選腫瘤切除或減瘤手術(shù)，對(duì)不能手術(shù)或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者可輔以生長(zhǎng)抑素治療、全身或局部化療、同位素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素治療。圍術(shù)期、不能手術(shù)者或術(shù)后癥狀不緩解者應(yīng)予對(duì)癥治療，如糾正低血糖等。

二、胃泌素瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：胃泌素瘤是一種胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以難治性、反復(fù)發(fā)作或不典型部位的消化性潰瘍、高胃酸分泌為特征，也稱卓-艾綜合征。胃泌素瘤的病因不明，可能來(lái)源于胰腺的α1細(xì)胞。由于胃泌素瘤多見(jiàn)于胰腺組織，少見(jiàn)于胰腺外其他組織，且腫瘤較小，故有時(shí)腫瘤的準(zhǔn)確定位較為困難，但近年來(lái)隨著B超、CT或MRI診斷技術(shù)的提高，為腫瘤的定位創(chuàng)造了良好的條件。如腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤切除后可達(dá)到治愈。

(二)臨床表現(xiàn)：胃泌素瘤雖多數(shù)為惡性，但因瘤體小，發(fā)展緩慢，所以腫瘤本身很少引起明顯的癥狀，到疾病的晚期，方出現(xiàn)惡性腫瘤浸潤(rùn)的癥狀。其臨床表現(xiàn)主要與大量胃酸分泌有關(guān)。

1、腹痛：由于消化性潰瘍所致，可有消化性潰瘍的家族史。這是由于胃泌素強(qiáng)烈而持續(xù)刺激胃黏膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。潰瘍常呈單個(gè)，也可多個(gè)，直徑一般<1厘米，少數(shù)可>2厘米。

2、腹瀉：患者可伴有腹瀉。部分病例腹瀉可發(fā)生于潰瘍產(chǎn)生時(shí)，可為本病的初發(fā)癥狀或惟一癥狀。少數(shù)患者僅有腹瀉而無(wú)潰瘍存在。腹瀉常呈大量、水樣和脂肪瀉。每日可10～30次。嚴(yán)重者可產(chǎn)生水及電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等癥狀。

3、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病：部分患者可并發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤。累及內(nèi)分泌腺的分布依次為甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等部位。出現(xiàn)相應(yīng)的與內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)有關(guān)的臨床表現(xiàn)。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、胃泌素測(cè)定：診斷胃泌素瘤的最靈敏和具有特異性的檢測(cè)方法是測(cè)定血清胃泌素濃度。臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素濃度明顯增高時(shí)（>500pg/ml），胃泌素瘤的診斷即可成立。

2、激發(fā)試驗(yàn)：

（1）促胰液素激發(fā)試驗(yàn)：是判斷胃泌素瘤患者最有價(jià)值的刺激試驗(yàn)。靜脈注射促胰液素后，超過(guò)95%的胃泌素瘤出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，本試驗(yàn)的假陽(yáng)性罕見(jiàn)。

（2）鈣劑激發(fā)試驗(yàn)：80%的胃泌素瘤患者在輸注鈣劑后表現(xiàn)胃泌素釋放增多，且多數(shù)胃泌素瘤患者濃度增加顯著（增加量>400pg/L），最高胃泌素濃度通常在注射初始就達(dá)到。鈣劑激發(fā)試驗(yàn)的敏感度和特異性較促胰液素激發(fā)試驗(yàn)差。若胃泌素瘤患者對(duì)促胰液素激發(fā)試驗(yàn)無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)，一般也不會(huì)對(duì)鈣劑激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生反應(yīng)。

3、腫瘤的定位檢查：與胰島素瘤相同。

（四）治療方案：手術(shù)切除胃泌素瘤是最佳治療方法，治療目標(biāo)是通過(guò)手術(shù)徹底切除腫瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性潰瘍，保護(hù)患者免受惡性腫瘤的侵害。

三、其他胰腺內(nèi)分泌腫瘤

（一）胰高血糖素瘤：是胰島α細(xì)胞瘤，分泌過(guò)量的胰高血糖素，主要表現(xiàn)為皮膚游走性、壞死溶解性紅斑、糖尿病、貧血、舌炎及口角炎、外陰陰道炎、低氨基酸血癥等，又稱為高血糖皮膚病綜合征。多惡性，常早期轉(zhuǎn)移。腫瘤直徑一般為1.5~3厘米，有時(shí)整個(gè)胰腺均為腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血胰高血糖素升高即可確診，早期手術(shù)切除腫瘤后，皮膚損害和糖尿病可迅速消失。本病多見(jiàn)于40~70歲中老年人，女性較男性多見(jiàn)，絕大多數(shù)為絕經(jīng)期的女性。多數(shù)病程達(dá)1年以上，有的超過(guò)12年。

（二）胰血管活性腸肽瘤：血管活性腸肽瘤是胰島D1細(xì)胞的良性或惡性腫瘤，由于D1細(xì)胞分泌大量血管活性腸肽（VIP）而引起嚴(yán)重水樣腹瀉、低鉀血癥、胃酸缺乏或胃酸過(guò)少，是VIP瘤的三聯(lián)癥，故又稱為WDHA或WDHH綜合征。首先控制腹瀉。手術(shù)前穩(wěn)定病情、糾正代謝紊亂，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)指征的晚期患者很重要。要大量補(bǔ)液，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)�？诜�葡萄糖和電解質(zhì)溶液較靜脈輸液更佳，因?yàn)榍罢呖梢源龠M(jìn)空腸吸收水和電解質(zhì)，減少糞便中體液的丟失。手術(shù)切除腫瘤是治療本病的根本方法。

（三）無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤及胰多肽瘤：此類腫瘤病人臨床上無(wú)特異臨床癥狀，血中激素水平正常，或僅有血胰多肽升高，所以這部分病人可能是胰多肽瘤。這兩種腫瘤極其類似，在臨床上無(wú)須嚴(yán)格區(qū)分，腫瘤多位于胰頭部，良惡性難以鑒別。惡性的判定標(biāo)準(zhǔn)主要是周圍淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。腫瘤較大時(shí)可形成壓迫和梗阻，可造成腫塊、黃疸、消瘦和疼痛。B超和CT是首選的檢查手段，血管造影時(shí)表現(xiàn)為多血運(yùn)腫瘤。一旦確診應(yīng)積極手術(shù)治療，良性和惡性程度低者預(yù)后良好。

四、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤MEN

在一個(gè)人身上同時(shí)或先后有兩個(gè)以上的內(nèi)分泌腺由于增生、腺瘤或腺癌而引起多種內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)，稱為多發(fā)性內(nèi)分泌腺病。

（一）MEN-I型：MEN 1為一常染色體顯性遺傳疾病，又稱Wermer綜合征，在普通人群中患病率約為2~20/10萬(wàn)。MEN 1患者中約10%其基因突變屬新出現(xiàn)的，稱為散發(fā)性。MEN 1可有多種臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率于不同家系及同一家系的患病者中變化不一�？衫奂跋袤w發(fā)生下列病癥①甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、②腸胰內(nèi)分泌瘤、③垂體瘤及④腎上腺腺瘤及其他病變。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，如同時(shí)存在甲狀旁腺、胰腺和垂體中兩個(gè)腺體的病變，即應(yīng)考慮本病。對(duì)有家族史者，即使僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)腺體病變，也應(yīng)高度警惕，進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)印尼病變。本病以手術(shù)切除腫瘤為主要治療，由于本病累及腺體較多，病人病變程度及臨床癥狀的出現(xiàn)先后不一，所以應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方案。

（二）MEN-II型：為一常染色體顯性遺傳疾病。其患病率約占普通人群的1~10/10萬(wàn)，攜帶有MEN 2缺陷基因者，其疾病外顯率高于80%。MEN 2可分為兩種獨(dú)立的綜合征：MEN2A，又稱Sipple綜合征，以及MEN 2B。MEN 2A的臨床表現(xiàn)包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；MEN 2B則包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及一些身體異常表現(xiàn)，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥少見(jiàn)。

MEN 2中的甲狀腺髓樣癌，由于其病變?yōu)槎嘀行男�，�?yīng)作全部甲狀腺切除術(shù)及中心性淋巴結(jié)切除，部分甲狀腺切除術(shù)將出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。手術(shù)前應(yīng)作有關(guān)檢查以了解是否有嗜鉻細(xì)胞瘤，同時(shí)有嗜鉻細(xì)胞瘤者應(yīng)作相應(yīng)治療及術(shù)前準(zhǔn)備。MRI以及選擇性靜脈采血測(cè)降鈣素有助于發(fā)現(xiàn)癌腫轉(zhuǎn)移灶。已有轉(zhuǎn)移者手術(shù)治療為姑息性而不能根治�；�療及放療的效果有限，僅適用于晚期的患者。