一、急性動脈栓塞
（一）發(fā)病特點：急性動脈栓塞是指來自于心臟、近端動脈壁，或者其他來源的栓子隨動脈血流沖入并栓塞遠端直徑較小的分支動脈，繼而引起此動脈供血臟器或肢體的缺血壞死，多見于下肢，嚴重者將最終導致截肢。
（二）臨床表現(xiàn)：急性動脈栓塞的典型表現(xiàn)包括“5P”征，即疼痛、麻木、運動障礙、無脈和蒼白。
1、疼痛：急性動脈栓塞的患者大多主訴患肢劇烈疼痛，疼痛部位主要取決于栓塞的部位，一般是急性動脈栓塞以遠平面的患肢疼痛，活動時疼痛加劇。隨著繼發(fā)性血栓的形成及延伸，疼痛平面可向近端發(fā)展。
2、麻木、運動障礙：由于神經(jīng)組織對缺血相當敏感，因而在急性動脈栓塞早期，即出現(xiàn)患肢感覺及運動障礙。表現(xiàn)為患肢遠端存在襪套形感覺喪失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)，再近端可有感覺過敏區(qū)，感覺減退區(qū)平面低于動脈栓塞平面。此外，患肢有肌力減退、麻痹及不同程度的手足下垂，當最終出現(xiàn)肌肉壞死而表現(xiàn)運動功能完全喪失時，提示患肢即將出現(xiàn)不可逆轉的改變。
3、蒼白、厥冷：可見蒼白皮膚間散在的青紫斑塊。肢體嚴重缺血，因此皮膚厥冷，肢端尤為明顯。需要指出的是通常患肢皮色、皮溫發(fā)生變化的平面要比栓塞部位低一掌寬至兩個關節(jié)平面。
4、動脈搏動減弱或消失：栓塞及動脈痙攣，導致栓塞平面遠側的動脈搏動明顯減弱或消失。
（三）診斷要點：急性動脈栓塞具有顯著的癥狀及體征，有房顫史、近期發(fā)生心�；蛏鲜霭l(fā)病原因者，突然出現(xiàn)“5P”征象，輔助檢查彩色多普勒超聲、CTA、動脈造影表現(xiàn)，比較容易做出臨床診斷。
（四）治療方案：
1、非手術治療：主要適用于早期，肢體功能障礙較輕，栓塞不完全的患者，或者作為手術的輔助治療。
由于急性動脈栓塞基礎上可繼發(fā)血栓形成，因此可以使用肝素、華法林等藥物抗凝治療，防止血栓形成加重病情�？寡“逯委熞种蒲“逭掣健⒕奂歪尫欧磻�。解除血管痙治療，積極處理原發(fā)病如房顫、心梗等。肌腎代謝綜合征治療，高血鉀、酸中毒、肌紅蛋白尿以及少尿、無尿，必須及時處理，否則會出現(xiàn)不可逆腎功能損壞。
2、手術治療：是治療急性動脈栓塞的主要手段。肢體缺血壞死的時間一般在4～8小時，因而手術時間早越好。否則截肢率隨著動脈栓塞時間的延長而上升。
（1）手術取栓：是治療下肢動脈栓塞的重要方法，取栓應爭取在6小時內(nèi)進行，一般不超過12小時。應為首選。
（2）溶栓治療：目前，介入下動脈導管溶栓是溶栓治療的主要手段，栓塞發(fā)生14d內(nèi)，行導管溶栓是有效的。相對于手術治療好處在于可以溶解細小動脈內(nèi)血栓、逐漸開放側支減少缺血再灌注損傷、創(chuàng)傷小。
二、血栓閉塞性脈管炎
（一）發(fā)病特點：血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復發(fā)性中、小動脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，下肢多見。
（二）臨床表現(xiàn)：本病多見于青壯年，好發(fā)于下肢。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表淺靜脈炎，嚴重者有肢端潰瘍和壞死。
開始患肢呈現(xiàn)一時性或持續(xù)性蒼白、發(fā)紺、有灼熱及刺痛，病肢下垂時皮色變紅，上舉時變白，繼之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走時激發(fā)，休息時消失；小腿部常發(fā)生淺表性靜脈炎和水腫。檢查時發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失。隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)間歇性跛行及雷諾現(xiàn)象、夜間疼痛加劇，足趾疼痛劇烈，皮膚發(fā)紺，進而趾端潰瘍或壞疽而發(fā)黑，逐漸向近心端蔓延。
（三）診斷要點：根據(jù)患者肢體有發(fā)作性疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失，伴游走性表淺靜脈炎者即可診斷。上下肢各節(jié)段血壓測計（ABI）、多普勒超聲、CTA、MRA均可提供有價值診斷依據(jù)。
應與閉塞性動脈硬化癥相區(qū)別。后者年齡在40歲以上，常伴高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。常為大、中動脈受累，病程發(fā)展快。X線片或血管彩色多普勒超聲檢查可提示患肢動脈壁內(nèi)有鈣化。
（四）治療方案：
1、藥物治療：
（1）右旋糖酐-40：用分子量為5000～20000的右旋糖酐靜脈滴注。長期應用有出血的可能，對急性發(fā)展期和潰瘍壞疽伴有繼發(fā)感染時不宜應用。
（2）血管擴張劑：可應用鹽酸妥拉蘇林、煙酸、鹽酸苯芐胺、丹參等。
（3）抗生素：有局部和全身感染時，選用合適的抗生素治療。
（4）糖皮質(zhì)激素：對病情急性期可考慮應用，每日口服潑尼松或靜脈滴注氫化可的松。
（5）止痛藥：疼痛明顯者可選用各種止痛藥，或用普魯卡因穴位注射、靜脈封閉或股動脈周圍封閉，甚至可行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯或硬脊膜外麻醉等。
（6）局部治療：對干性壞疽無菌包扎防止感染，對潰瘍可外用康復新?lián)Q藥。
2、手術治療：經(jīng)非手術方法治療無效者，可行腰交感神經(jīng)切除術、大隱靜脈移植轉流術或動脈血栓內(nèi)膜剝離術。當肢端壞死邊界局限后，在無菌情況下擴創(chuàng)，將壞死組織清除。對已形成指（趾）端壞疽者，要考慮截指（趾）術。
三、下肢動脈硬化性閉塞癥
（一）發(fā)病特點：動脈硬化閉塞癥為動脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動脈閉塞性疾病，主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大、中型動脈。由于動脈粥樣硬化性斑塊，動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、主要表現(xiàn)分為4期：
Ⅰ期，輕微主訴期：患肢輕度涼、麻，活動后易疲勞。此時患肢側支循環(huán)較好，患肢缺血癥狀輕。
Ⅱ期，間歇性跛行期：這是下肢動脈硬化閉塞癥特征性癥狀，即活動后患肢出現(xiàn)疲乏無力、痙攣、疼痛等癥狀，休息1-5分鐘后癥狀迅速緩解或消失，可以繼續(xù)行走，而在行走相同距離后再次出現(xiàn)上述癥狀。間歇性跛行性疼痛一般認為是缺血后肌肉代謝產(chǎn)物的積儲所致。
Ⅲ期，靜息痛期：由于動脈狹窄或閉塞嚴重、側支循環(huán)不足，使患肢在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。當平臥時由于流體動力學關系，肢體動脈灌注壓降低，患肢缺血癥狀更為嚴重�；颊叱Ｐ枵玖⒒虮ё愣瑥匾闺y眠。
Ⅳ期，組織潰瘍、壞死期：肢體慢性缺血、組織營養(yǎng)不良基礎上可以發(fā)生經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍或干性壞疽，合并感染時可有濕壞疽。
2、體征：①缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脫落，指甲增厚、感覺遲鈍等，甚至有缺血性潰瘍、壞疽。②肢體遠端動脈（如足背動脈、脛后動脈）搏動減弱或消失。③Buerger’s 試驗(+): 病人仰臥,膝關節(jié)伸直并高舉雙下肢,約3分鐘后患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黃色，指壓時缺血現(xiàn)象更為明顯，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平后再坐起，將患足垂于床邊，足部顏色潮紅或呈紫紅色或斑塊狀紫紺。此現(xiàn)象說明患肢供血不足，稱為Buerger 氏征陽性。
（三）診斷要點：下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動脈硬化閉塞癥DSA、下肢動脈硬化閉塞癥彩超、下肢動脈硬化閉塞癥CTA和下肢動脈硬化閉塞癥MRA等。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞癥PDA的“金標準”，能準確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄/閉塞的部位、程度、側副循環(huán)、血流動力學的變化，但因其有創(chuàng)、操作復雜、易引起疼痛等，血管造影多用于外科或介入血管重建前。
（四）治療方案：下肢動脈硬化閉塞癥內(nèi)科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療能有效的延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展，但不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術創(chuàng)傷大、風險大，尤其不適宜于下肢動脈硬化閉塞癥合并嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復操作的優(yōu)點，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。
四、顱外頸動脈硬化狹窄性疾病
（一）發(fā)病特點：頸動脈狹窄，是作為血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管的頸動脈，出現(xiàn)狹窄的癥狀。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導致的頸動脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸總動脈分叉和頸內(nèi)動脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動脈狹窄可以通過藥物控制或外科手術治療。
（二）臨床表現(xiàn)：動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄多見于中、老年人，常伴存著多種心血管危險因素。頭臂型大動脈炎造成的頸動脈狹窄多見于青少年，尤其是青年女性。損傷或放射引起的頸動脈狹窄，發(fā)病前有相應的損傷或接受放射照射的病史。臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。
1、有癥狀性頸動脈狹窄：
（1）腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。
（2）TIA局部的神經(jīng)功能一過性喪失：臨床表現(xiàn)為一側肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24小時內(nèi)完全恢復。影像學檢查無局灶性病變。
（3）缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學特征。
2、無癥狀性頸動脈狹窄：許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”，越來越受到重視。
（三）診斷要點：
1、年齡大于60歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群。
2、體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音。
3、通過無創(chuàng)性輔助檢查（多普勒超聲、MRA、CTA、DSA等）的結果綜合分析多可做出診斷。
（四）治療方案：頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀；預防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。
1、內(nèi)科治療：內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面：
（1）降低體重。
（2）戒煙。
（3）限制酒精消耗。
（4）抗血小板聚集治療。許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定等。
（5）改善腦缺血的癥狀。
（6）定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。
2、外科手術治療：頸動脈狹窄外科治療目的是預防腦卒中的發(fā)生，其次是預防和減緩TIA的發(fā)作。標準的手術方式為頸動脈內(nèi)膜切除術。
3、介入治療：
（1）頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術是一種比較成熟的血管再通技術，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術目前已廣泛應用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。
（2）頸動脈支架成形植入術 PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術中內(nèi)膜撕裂、術后血管彈性回縮及再狹窄等問題。
（3）PTA、頸動脈支架植入術 和CE的比較CE的有效性已被幾個大的臨床試驗所證明，但它也有一定的局限性。
總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點，應當進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。
五、多發(fā)性大動脈炎
（一）發(fā)病特點：多發(fā)性大動脈炎是一種原因未明，發(fā)生在主動脈和（或）其主要分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥性動脈疾病。受累血管產(chǎn)生狹窄或閉塞，引起病變動脈供血組織的臨床缺血性表現(xiàn)，又稱無脈癥。少數(shù)可引起擴張或動脈瘤形成。
（二）臨床表現(xiàn)：共分4型：
Ⅰ型頭臂型，累及左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈起始部及分叉，特點是腦、眼及上肢缺血；
Ⅱ型胸腹主動脈型，累及胸降主動脈和腹主動脈，表現(xiàn)為上半身高血壓，伴頭痛、頭昏、心悸、以及下肢供血不足，嚴重者心臟肥大；
Ⅲ型腎動脈型，多位兩側腎動脈受累，腎臟缺血激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起頑固性高血壓；
Ⅳ型混合性，有明顯高血壓和受累動脈缺血表現(xiàn)，偶可累及肺動脈。
1、急性期（活動期）：發(fā)熱、全身不適、體重下降、關節(jié)疼痛。
2、慢性期（穩(wěn)定期）：由動脈堵塞引起缺血的有關癥狀。①鎖骨下動脈狹窄或堵塞，可引起椎基底動脈供血不足癥狀，如暈厥、視覺障礙，上肢缺血可引起上肢麻木、無力、疼痛和冷感；②頸動脈受累可引起暈厥、視力障礙、暫時意識喪失、偏癱；③腎動脈損害可引起腎性高血壓；④下肢動脈受損，可出現(xiàn)間歇性跛行、下肢麻木、無力、疼痛和肢體冷感；⑤肺動脈病變一般無癥狀，重癥可有發(fā)紺、心悸、氣短。
（三）診斷要點：根據(jù)病史及特殊的體征。凡青年女性有下列一項或是一項以上表現(xiàn)者，應考慮本病診斷：
1、上肢或下肢、單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，伴有患肢動脈搏動的減弱和消失，血壓降低或是不能測出。
2、腦部缺血癥狀，伴有一側或兩側頸動脈波動減弱或消失，以及頸部或鎖骨上、下區(qū)有血管雜音。
3、持續(xù)、嚴重而頑固的高血壓伴有上腹部或腎區(qū)2級以上高調(diào)血管雜音。
4、上肢脈搏消失伴有視力減退和眼底改變者。
5、肺動脈瓣區(qū)、腋部和背部有收縮期雜音，伴有肺動脈高壓。
以下輔助檢查可協(xié)助診斷：
1、實驗室檢查：血沉增快，抗鏈“O”滴度增加，α和γ球蛋白增高。
2、影像學檢查：
（1）血管造影：可確定病變部位、范圍，為介入性治療前必需的檢查。
（2）血管超聲多普勒檢查：可見病變部血管變窄，血流減少。
（四）治療方案：
1、活動期：
（1）糖皮質(zhì)激素和免疫抑制已報告某些病人是有效的，潑尼松或地塞米松、硫唑嘌呤，分次口服，以上兩種藥物應用至體溫血沉正常后逐漸減量至停服。
（2）如有結核或鏈球菌感染，可予以抗結核或青霉素G治療。
2、穩(wěn)定期：
（1）血管擴張劑 硝苯地平；煙酸；低分子右旋糖酐；丹參等。
（2）抗凝治療 可預防大動脈血栓形成和蔓延，阿司匹林、潘生丁。
（3）介入性治療 病情穩(wěn)定半年至1年，病情局限，有嚴重肢體缺血影響功能或頑固高血壓。一是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術或支架置入；二是手術狹窄動脈外科搭橋。
六、雷諾綜合征
（一）發(fā)病特點：雷諾綜合征是由于寒冷或情緒激動引起發(fā)作性的手指（足趾）蒼白、發(fā)紫然后變?yōu)槌奔t的一組綜合征。沒有特別原因者稱為特發(fā)性雷諾綜合征；繼發(fā)于其他疾病者，則稱為繼發(fā)性雷諾綜合征。特發(fā)性雷諾綜合征病因不明，可能與以下因素寒冷刺激、神經(jīng)興奮、職業(yè)因素、內(nèi)分泌紊亂或其他原因（遺傳、疲勞、感染）等有關。
（二）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在20~40歲，女性多于男性。起病緩慢，開始為冬季發(fā)作，時間短，逐漸出現(xiàn)遇冷或情緒激動即可發(fā)作。一般多為對稱性雙手手指發(fā)作，足趾亦可發(fā)生。
發(fā)作時手足冷，麻木，偶有疼痛。典型發(fā)作時，以掌指關節(jié)為界，手指發(fā)涼、蒼白、發(fā)紫、繼而潮紅。疾病晚期，逐漸出現(xiàn)手指背面汗毛消失，指甲生長變慢、粗糙、變形，皮膚萎縮變薄而且發(fā)緊（硬皮病指），指尖或甲床周圍形成潰瘍，并可引起感染。
（三）診斷要點：雷諾綜合征的診斷主要依靠病史，典型發(fā)作時的表現(xiàn)，結合激發(fā)試驗多可作出診斷。雷諾綜合征應區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性雷諾綜合征，及時給予相關疾病治療。
激發(fā)實驗：
1、冷水試驗：將手指或足趾置于4攝氏度的冷水中一分鐘，可誘發(fā)上述典型癥狀發(fā)作。
2、握拳試驗：兩手握拳1分鐘，在彎曲狀態(tài)下放開，也可誘發(fā)上述癥狀。
3、皮膚紫外線照射實驗：皮膚對紫外線照射的紅斑反應減弱。
4、手指動脈造影：必要時行上肢動脈造影，了解手指動脈情況，有助于診斷。
（四）治療方案：
1、一般治療：避免暴露于寒冷環(huán)境，注意肢體遠端保暖。戒煙。
2、藥物治療：
（1）鈣離子拮抗劑 硝苯地平、硫氮卓酮。
（2）利血平。
（3）α受體拮抗劑 哌唑嗪等。
3、手術治療：對藥物無反應者可考慮交感神經(jīng)切除術，但療效有待進一步觀察。
第三節(jié) 動脈閉塞性疾病