第一節(jié)　常見外科急腹癥

一、急腹癥的病因分類：

（一）炎癥性急腹癥：

1、急性膽囊炎：表現(xiàn)為進油膩食物后或夜間突發(fā)右上腹劇烈疼痛，并向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，病情重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體檢Murphy征陽性，右上腹有明顯壓痛、反跳痛和腹肌緊張。實驗室查WBC增多、核左移，血清轉氨酶（ALT）升高。B超有陽性表現(xiàn)。

2、急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見，積極內科治療有效。出血壞死型病情危重，死亡率高，常因暴飲暴食、酗酒、膽道梗阻誘發(fā)，表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性，向左腰背部放射，可伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱，查體有上腹部或全腹明顯壓痛、腹肌緊張。血、尿淀粉酶測定對確診有重要意義。

3、急性梗阻化膿性膽管炎：表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，嚴重者可出現(xiàn)休克或精神癥狀。B超可了解膽道梗阻的部位和病變性質，以及肝內外膽管擴張情況，對診斷很有幫助。

4、急性闌尾炎：以轉移性右下腹痛為特點，有下腹麥氏點局限性固定壓痛，結腸充氣實驗陽性。需注意嬰幼兒、老年人、妊娠婦女等特殊類型的急性闌尾。

（二）消化道穿孔性疾�。�

1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：病程經(jīng)過可分為三個階段：第一階段為化學刺激期，系酸性胃內容物流入腹腔形成化學性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征明顯；第二階段為反應期，因穿孔6－8小時后細菌開始繁殖并逐漸轉變?yōu)榧毦�性腹膜炎，大量腹腔炎性滲出中和了胃酸，腹痛反而減輕；第三階段為化膿性感染期，通常病情危重，死亡率高，腹部立位X線平片可見膈下游離氣體，有助診斷。

2、胃癌急性穿孔：年齡常超過40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡樣胃內容物，穿孔前腹痛不規(guī)律，口服堿性藥物或抑酸藥無效。

3、急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因引起，多見于腸傷寒、腸結核、慢性結腸炎、急性出血壞死性腸炎、結腸阿米巴病等。

（三）梗阻或絞窄性疾�。�

1、膽道系統(tǒng)結石：膽總管結石、膽囊結石、肝內膽管結石均可引起急性右上腹痛或右季肋部疼痛，伴發(fā)熱或黃疸等表現(xiàn)，為結石梗阻膽道、繼發(fā)感染所致。

2、急性腸梗阻：急性機械性腸梗阻最常見，確診機械性腸梗阻后需進一步判斷是單純性還是絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉、腸道腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等）。

3、腹腔臟器急性扭轉：胃、大網(wǎng)膜、脾、卵巢等均可發(fā)生急性扭轉，但很少見。

（四）腹腔臟器破裂出血性疾�。�可因外傷、腫瘤、炎癥等原因引起，均有類似急性失血乃至休克的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細數(shù)、進行性紅細胞與血紅蛋白減少等。有外傷史者應注意肝、脾等實質性臟器破裂出血的可能。有肝區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者，應考慮肝癌破裂出血的可能。生育期婦女應注意有無異位妊娠破裂的可能。

（五）腹腔血管性病變：

1、腸系膜血管缺血性疾病：可由腸系膜動脈栓塞或血栓引起，也可因腸系膜靜脈血栓形成而致，急性腸系膜動脈栓塞的拴子多來自心臟，如心瓣膜病、心房顫動、感染性心內膜炎；腸系膜動脈血栓多是在動脈硬化或狹窄基礎上形成的；腸系膜靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓至血流淤滯、高凝狀態(tài)及外傷或手術造成的血管損傷。腹痛劇烈、難以用一般止疼藥緩解，但腹部體征與其不相稱，開始時腹軟不脹，輕壓痛，后腹部逐漸膨脹，壓痛，腸鳴音消失。腸管缺血壞死后可有明顯腹膜刺激征。腹部選擇性動脈造影有較高診斷價值。

2、腹主動脈瘤：典型癥狀是急性腹痛和腰背痛，迅速發(fā)生休克。破裂時約70％出血破入腹膜后，約25％向前破入游離腹腔，死亡率極高，一旦破裂幾乎沒救。

（六）其他疾�。�腹外臟器疾病和全身性疾病所致急性腹痛亦應引起重視。某些胸部疾病，如肺炎、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰等均可引起不同程度的腹痛，慢性鉛中毒、急性鉈中毒、糖尿病酮癥酸中毒、肝性血卟啉病、原發(fā)性高脂血癥等中毒或代謝障礙性疾病也可伴發(fā)不同程度的腹痛，造成診斷困難。腹型紫癜、腹型風濕熱、某些原因造成的急性溶血也可表現(xiàn)為急性腹痛，應注意鑒別。

二、急腹癥的學科分類：

（一）外科急腹癥：

1、感染與炎癥:急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性腸憩室炎等。

2、空腔器官穿孔：胃、十二指腸潰瘍穿孔，胃癌穿孔、傷寒腸穿孔、壞疽性膽囊炎穿孔、腹部外傷致腸破裂等。

3、腹部出血：創(chuàng)傷所致肝、脾破裂或腸系膜血管破裂，自發(fā)性肝癌破裂、腹或腰部創(chuàng)傷致腹膜后血腫等。

4、梗阻：胃腸道、膽道、泌尿道梗阻等。

5、絞窄：胃腸道梗阻或卵巢腫瘤扭轉致血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死，常導致腹膜炎、休克等。

6、血管病變：血管栓塞，如心房纖顫、亞急性細菌性心內膜炎、心臟附壁血栓脫落致腸系膜動脈栓塞、腎栓塞等。血栓形成，如急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。動脈瘤破裂，如腹主動脈、肝、腎、脾動脈瘤破裂出血等。

（二）內科急腹癥：

1、急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發(fā)性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病、尿毒癥。

2、由于神經(jīng)牽涉致放射性腹痛，常見有急性肺炎、急性胸膜炎，心絞痛，心肌梗死、肺動脈栓塞。

3、脊椎增生性骨關節(jié)炎，脊柱結核、腫瘤、損傷致脊神經(jīng)受壓迫或刺激等。

（三）婦產(chǎn)科急腹癥：急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉、異位妊娠破裂。