第六節(jié)　膽道疾病的常見并發(fā)癥

一、膽囊或膽管穿孔

很少見，穿孔部位多見于膽囊底部或膽囊頸部，膽總管或肝膽管。病因多由于膽囊或膽總管梗阻、合并感染、內(nèi)壓升高、血運(yùn)障礙、黏膜潰瘍、結(jié)石壓迫等因素。如穿孔過程較急則表現(xiàn)為急性膽汁性腹膜炎；如穿孔過程緩慢，被周圍組織包裹則形成膈下膿腫（膽囊周圍膿腫）。個(gè)別與鄰近器官穿通形成內(nèi)瘺。及時(shí)正確處理膽道疾病是預(yù)防膽道穿孔的關(guān)鍵。一旦穿孔發(fā)生，須急診手術(shù)，切除膽囊，修補(bǔ)膽管及瘺口，膽道引流，沖洗并引流腹腔。術(shù)后抗感染等。

二、膽道出血

（一）發(fā)病特點(diǎn)：系肝膽疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)或全身性因素而致的膽道較大量出血。膽道出血的常見原因有：外傷、手術(shù)外傷、經(jīng)皮肝穿刺彈道造影、肝組織穿刺活檢、經(jīng)皮膚肝穿刺膽道引流（PTCD）、肝內(nèi)炎性病變、膽道炎性病變、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、肝腫瘤和肝動(dòng)脈瘤等。

（二）臨床表現(xiàn)：病人有外傷、膽管結(jié)石感染、蛔蟲、腫瘤或肝膽手術(shù)史，大量出血的典型表現(xiàn)具有三聯(lián)癥：①消化道出血：便血或嘔血；②膽絞痛；③黃疸。出血量大導(dǎo)致休克者應(yīng)考慮動(dòng)脈出血，血凝塊堵塞膽管可引起膽絞痛和黃疸，膽道出血還具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型的臨床癥狀及外傷史，可提供診斷依據(jù)。選擇性肝動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影是了解膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法；內(nèi)鏡檢查可排除其他來源的上消化道出血，并可觀察到十二指腸乳頭出血證據(jù)；超聲檢查可觀察到肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝膿腫或腫瘤，提供出血原因；CT、MRI、核素顯像也有一定診斷價(jià)值；剖腹探查是診斷膽道出血最直接的方法，術(shù)中借助膽道鏡可清楚地觀察到出血方位。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：①防治休克，補(bǔ)充血容量、維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用止血?jiǎng)�，常用安絡(luò)血10mg，4次/日，1次/日，靜滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。②使用足量抗生素控制感染。③置有T管緩慢注入�；蛴秒p氧水15~30ml（等量等滲鹽水稀釋），或18.3mmol/L（0.5%）普魯卡因20~30ml沖洗T管�；蚰I上腺素2~4mg加等滲鹽水100～200ml經(jīng)T管滴入�；蛎鲜弦航�(jīng)T管滴入�；蛏鲜鲋T藥聯(lián)合應(yīng)用。④經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管肝固有動(dòng)脈栓塞治療，是最新而有效的止血措施，可減少手術(shù)率。

2、手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：①反復(fù)發(fā)作大出血，特別是出血周期越來越短、出血量急劇增加者；②非手術(shù)治療無效，不能控制膽道感染和休克；③膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血；④原發(fā)疾病需要手術(shù)治療，如肝膽系統(tǒng)腫瘤、血管性疾病、肝膿腫者。

（2）手術(shù)方法：①膽囊切除。適于膽囊出血。②膽總管引流術(shù)。用于炎癥、結(jié)石所致膽道出血，血量不大或膽道感染嚴(yán)重者，以便經(jīng)T管灌注止血?jiǎng)┑�。③肝固有�?dòng)脈或病側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎。適合肝內(nèi)膽管出血、肝動(dòng)脈有震顫或多處出血難定位者。但肝損害嚴(yán)重應(yīng)屬禁忌。④肝部分切除�？捎糜诓∽兙窒抻谝蝗~（段）或一側(cè)者，或肝動(dòng)脈結(jié)扎后仍出血者，本術(shù)可清除病灶徹底止血。

三、膽管炎性狹窄

（一）發(fā)病特點(diǎn)：狹窄膽管炎，是一種原因不明、病程緩慢、較為罕見的膽道病變。本病特點(diǎn)是肝內(nèi)、外膽道的廣泛纖維化，其管壁明顯增厚而管腔則顯著狹窄，臨床表現(xiàn)除阻塞性黃疸以外，患者未能得到及時(shí)的診治，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，并因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。

（二）臨床表現(xiàn)：為反復(fù)發(fā)作的膽管炎，分為輕癥和重癥：輕癥患者有不適，易疲乏，厭食，體重減輕，腹痛，發(fā)熱，黃疸，皮膚瘙癢，而無門靜脈高壓的癥狀和體征。重癥患者則明顯黃疸、肝脾大、腹水、腦病或食管靜脈曲張出血等肝硬化晚期癥狀。

（三）診斷要點(diǎn)：術(shù)前借助B超、放射性核素顯像、ERCP、MRCP等影像學(xué)診斷可確診。

（四）治療方案：及時(shí)解除狹窄，使膽管通暢引流。治療方法的選擇取決于膽管狹窄的部位、范圍和程度。

1、EST是治療膽總管下端短段（<1.5cm）狹窄的主要方法。

2、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開成形術(shù)：適用于總膽管下端狹窄。

3、膽總管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)：適用于膽總管下端狹窄段較長(zhǎng)者。

4、肝門膽管成形并與空腸Roux－en－Y吻合術(shù)：適用于肝門部膽管狹窄。

5、患側(cè)肝葉切除術(shù)：適用于一側(cè)肝管狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝萎縮者。