一、單純性下肢靜脈曲張
（一）發(fā)病特點：單純性下肢淺靜脈曲張指局限于下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，使靜脈內(nèi)血液倒流，遠端靜脈淤滯，進而病變的淺靜脈擴張、變性、不規(guī)則膨出、蜿蜒扭曲。其病變范圍包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，絕大多數(shù)病人都發(fā)生在大隱靜脈，臨床診斷為大隱靜脈曲張。多發(fā)生于持久從事站立工作和體力勞動的人群。單純性下肢淺靜脈曲張病情一般較輕，手術(shù)治療�？色@得較好的效果。
（二）臨床表現(xiàn)：發(fā)病早期，多為下肢酸脹不適及鈍痛感，同時有肢體沉重感，易乏力。多在久站后上述感覺加重，通過平臥、肢體抬高則可緩解。病變中后期，靜脈壁受損，靜脈隆起、擴張、迂曲，呈蚯蚓樣外觀，以小腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈走行區(qū)明顯。病程長者，肢體皮膚則出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉著等，甚至形成濕疹及潰瘍。隨著病情的演變，可以伴隨血管走行的疼痛、下肢腫脹、淤積性皮炎、淺靜脈血栓等癥狀。
（三）診斷要點：下肢淺靜脈曲張具有明顯的形態(tài)特征，通過一般體格檢查即可以明確診斷。若要進一步全面了解病情，則需進一步進行詳細體格檢查，了解靜脈瓣膜功能情況及深靜脈通暢情況，必要時需進行靜脈超聲或造影檢查。重點應(yīng)與深靜脈血栓后遺癥導(dǎo)致的靜脈曲張相鑒別，后者有深靜脈血栓病史，下肢多有明顯腫脹的表現(xiàn)。如下肢有靴區(qū)潰瘍、重度皮炎等，需要注意交通靜脈有無受累。
（四）治療方案：有穿彈力襪、注射硬化劑、手術(shù)剝除等治療方法，深靜脈瓣膜功能不全，可作瓣膜修復(fù)手術(shù)和腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)等。下肢靜脈曲張也可能提示其他疾病存在，需積極治療原發(fā)��；若深靜脈回流不暢，則手術(shù)處理淺靜脈更應(yīng)謹(jǐn)慎。
二、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全
（一）發(fā)病特點：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全是指無深靜脈血栓形成的下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，引起血液逆流，產(chǎn)生相應(yīng)靜脈淤滯的臨床表現(xiàn)。但無論病因、病理解剖和病理生理，都與單純性下肢靜脈曲張不盡相同。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)病原因至今尚未明確，可能的發(fā)病因素有：
1、瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱。
2、由于持久的超負荷回心血量，以致造成瓣膜相對短小而關(guān)閉不全，故又稱“相對性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全”。
3、深靜脈瓣膜發(fā)育異常。
4、小腿肌肉泵軟弱，泵血無力，導(dǎo)致靜脈高壓和瓣膜關(guān)閉不全。
（二）臨床表現(xiàn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度不同，可分為：
1、輕度：下肢輕度不適，淺靜脈曲張，輕度踝腫脹，多屬早期病例。
2、中度：足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，但尚無潰瘍，久站后可出現(xiàn)脹痛，患肢中度腫脹。
3、重度：站立后疼痛、腫脹更為明顯，淺靜脈曲張明顯，足靴區(qū)伴有廣泛性皮膚變化、水腫、濕疹和潰瘍。
（三）診斷要點：下肢淺靜脈曲張，沉、脹、酸痛不適，小腿及足部腫脹,“足靴區(qū)”色素沉著甚至潰瘍等，應(yīng)考慮到本病的可能，鑒于淺靜脈曲張是深靜脈瓣膜功能不全的主要表現(xiàn)之一，因此，凡是表現(xiàn)為淺靜脈曲張的患者，都應(yīng)做深靜脈瓣膜功能方面的檢查，以明確診斷。
1、靜脈造影：這是目前最可靠的檢查方法。
2、靜脈測壓：可間接地了解瓣膜功能，常作為篩選檢查。
3、無損傷血管檢查：如超聲多普勒血流儀和光電容積描記儀檢查，也能診斷靜脈有無逆流。超聲多普勒顯像儀，可以觀察瓣膜關(guān)閉活動及有無逆向血流。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全應(yīng)與深靜脈血栓形成后綜合征相鑒別，兩者臨床表現(xiàn)相似，但處理方法不盡相同。
（四）治療方案：
1、非手術(shù)治療：凡診為該病的患者，應(yīng)適當(dāng)運動，避免久站、久坐，穿醫(yī)用彈力襪，促進靜脈回流，降低下肢靜脈壓力。非手術(shù)治療可延緩病情進展及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并是手術(shù)治療的有效補充。
2、手術(shù)治療：對診斷明確，反流程度在Ⅱ級以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可考慮施行深靜脈瓣膜重建術(shù)。主要方法有：
（1）直視下股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)；
（2）股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)；
（3）帶瓣膜靜脈段移植術(shù)；
（4）半腱肌-股二頭肌腱襻腘靜脈瓣膜代替術(shù)等。等下肢深靜脈瓣膜功能不全同時伴有淺靜脈曲張者，需要同時做大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫，已有足靴區(qū)色素沉著或潰瘍者，尚需做筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)。手術(shù)治療風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，目前該病的手術(shù)治療在臨床上已較少應(yīng)用。
三、下肢深靜脈血栓形成
（一）發(fā)病特點：深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重時可致殘。目前公認(rèn)深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、疼痛：常是最早出現(xiàn)的癥狀，主要是血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)神經(jīng)感受器所致。下肢深靜脈或下腔靜脈血栓多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿、腹股溝等區(qū)域。多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。
2、腫脹：是最主要或惟一的癥狀。常為單側(cè)肢體腫脹。若為下腔靜脈血栓則可表現(xiàn)為雙側(cè)肢體腫脹。
3、淺靜脈曲張及皮溫皮色變化：由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高。
4、全身反應(yīng)：如體溫升高、脈率增快、白細胞計數(shù)升高等。體溫一般低于38.5℃。
5、肺栓塞：下肢深靜脈或下腔靜脈血栓形成后可脫落，導(dǎo)致肺動脈栓塞，部分可致心跳呼吸驟停，危及生命，是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血。
6、血栓后綜合征：主要表現(xiàn)為肢體沉重不適，腫脹，久站或活動后加重。可伴有靜脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍等。
（三）診斷要點：結(jié)合患者癥狀體征和可能的危險因素，以及輔助檢查結(jié)果不難做出診斷。
1、血液檢查：可有D-二聚體升高，表明有血栓形成而激發(fā)的繼發(fā)性纖溶反應(yīng)�？商崾緳C體內(nèi)有血栓形成。
2、超聲多普勒：可準(zhǔn)確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓及血栓累及的范圍�？勺鳛槭走x的確診性檢查。
3、CT靜脈造影和肺動脈造影：可明確下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動脈的情況。是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法。懷疑肺動脈栓塞時首選此方法。
4、靜脈造影：是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是屬有創(chuàng)檢查。
（四）治療方案：
1、急性期治療：
（1）一般治療： 臥床休息，抬高患肢。可進行輕微活動，起床時應(yīng)穿戴醫(yī)用彈力襪。
（2）抗凝治療：是最主要的治療措施。對確診患者及高度疑診者，如無禁忌證，應(yīng)即刻開始抗凝治療�？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡兀头肿痈嗡�，華法林等。
（3）溶栓治療：急性近段性DVT，發(fā)病時間2周內(nèi)，一般情況良好，可行溶栓治療。一般不建議全身性靜脈溶栓，推薦導(dǎo)管溶栓。
（4）手術(shù)取栓：DVT一般不必手術(shù)取栓。股青腫，股白腫，或癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓，癥狀出現(xiàn)在一周內(nèi)，一般狀況良好，可行手術(shù)。
（5）下腔靜脈濾器置入：急性DVT不建議常規(guī)放置濾器。如有抗凝禁忌或嚴(yán)格抗凝基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓或肺栓塞，髂靜脈下腔靜脈血栓，近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器。
2、慢性期治療：為保守治療，如穿彈力襪壓迫治療，口服促進靜脈回流藥物等。
第四節(jié) 靜脈疾病