第二節(jié)　輸尿管損傷

一、發(fā)病特點(diǎn)：輸尿管為一細(xì)長(zhǎng)而有肌肉黏膜構(gòu)成的管形器官，位于腹膜后間隙，周?chē)�的保護(hù)良好并有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)范圍。因此，由外界暴力（除貫通傷外）所致成的輸尿管損傷殊為少見(jiàn)；但在輸尿管內(nèi)進(jìn)行檢查操作和廣泛性盆腔手術(shù)時(shí)常引起輸尿管損傷。輸尿管受外界暴力損傷時(shí)，其癥狀幾乎全被伴發(fā)的其他內(nèi)臟損傷所隱蔽，故多在手術(shù)探查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)：根據(jù)損傷的性質(zhì)和類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)不盡相同，如有其他重要臟器同時(shí)損傷，常可掩蓋輸尿管損傷的癥狀。

1、血尿：常見(jiàn)于器械損傷輸尿管黏膜，一般血尿會(huì)自身緩解和消失。輸尿管完全斷離者，不一定有溢尿出現(xiàn)。故損傷后直尿有無(wú)或輕重，并不與輸尿管損傷程度一致。

2、尿外滲：可發(fā)生于損傷時(shí)或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，則會(huì)產(chǎn)生腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)胺毒癥如寒顫、高熱。

3尿漏：如尿液與腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，形成尿痿，經(jīng)久不愈。

4、梗阻癥狀：輸尿管被縫扎、結(jié)扎后可引起完全性梗阻，因腎盂壓力增高，可有患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱等。如孤立腎或雙側(cè)輸尿管被結(jié)扎，則可發(fā)生無(wú)尿。輸尿管狹窄者可致不完全性梗阻，也會(huì)產(chǎn)生腰部脹痛及發(fā)熱等癥狀。

三、診斷要點(diǎn)：腹部手術(shù)尤其是后腹膜和盆腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)時(shí)時(shí)警惕有輸尿管損傷之可能。手術(shù)時(shí)縫扎、切斷管狀組織時(shí)當(dāng)應(yīng)考慮有輸尿管可能。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內(nèi)不斷有血水樣液體積聚時(shí)由靜脈注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無(wú)藍(lán)色液體積聚，由此可以早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。外傷或術(shù)后常因尿外滲、無(wú)尿等情況時(shí)才考慮到此診斷。但需與腎、膀胱損傷相鑒別。腎圖常可顯示結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影常可以明確診斷。

四、治療方案：輸尿管受損傷時(shí)應(yīng)盡早修復(fù)，保證通暢，保護(hù)腎臟功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。而輕度輸尿管黏膜損傷，可應(yīng)用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內(nèi)支架管可望自行愈合。

如在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或結(jié)扎，原則上應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)。術(shù)后患者常無(wú)再次手術(shù)的條件而漏尿又常發(fā)生在術(shù)后10天左右，此時(shí)創(chuàng)面水腫，充血脆弱，修復(fù)的失敗機(jī)會(huì)較大。故無(wú)手術(shù)修復(fù)條件者可先作腎造瘺，以后再二期修復(fù)。為預(yù)防手術(shù)中誤傷輸尿管，可于術(shù)前經(jīng)膀胱留置輸尿管導(dǎo)管，作為手術(shù)時(shí)的標(biāo)志。以腸道替代輸尿管的手術(shù)方法并發(fā)癥較多，應(yīng)慎用。