第一節(jié)　軟組織的慢性損傷

一、腰肌勞損

（一）發(fā)病特點：腰肌勞損，又稱功能性腰痛、慢性下腰損傷、腰臀肌筋膜炎等，實為腰部肌肉及其附著點筋膜或骨膜的慢性損傷性炎癥，是腰痛的常見原因之一，為臨床常見病，多發(fā)病，發(fā)病因素較多。其日積月累，可使肌纖維變性，甚而少量撕裂，形成瘢痕、纖維索條或粘連，遺留長期慢性腰背痛。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、腰部酸痛或脹痛，部分刺痛或灼痛。

2、勞累時加重，休息時減輕；適當(dāng)活動和經(jīng)常改變體位時減輕，活動過度又加重。

3、不能堅持彎腰工作。常被迫時時伸腰或以拳頭擊腰部以緩解疼痛。

4、腰部有壓痛點，多在骶棘肌處，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止點處或腰椎橫突處。

5、腰部外形及活動多無異常，也無明顯腰肌痙攣，少數(shù)患者腰部活動稍受限。

（三）診斷要點：

1、根據(jù)癥狀，體征等臨床表現(xiàn)。

2、結(jié)合長期慢性腰痛病史和查體，診斷難度不大，應(yīng)注意與腰椎退行性疾病，如腰椎間盤突出、腰椎滑脫等疾病相鑒別。X線、CT可提供鑒別診斷依據(jù)。

3、可選擇ECT檢查、骨密度檢查。有觀點認(rèn)為骨質(zhì)疏松也可致慢性腰痛。

（四）治療方案：

1、避免過勞、矯正不良體位。

2、適當(dāng)功能鍛煉：加強腰背肌鍛煉，防止肌肉張力失調(diào)，如采取俯臥位，去枕，然后用力挺胸抬頭，雙手雙腳向空中伸展；也可仰臥床上，去枕，頭部用力向后頂床，抬起肩部的動作。

3、理療、推拿、按摩等舒筋活血療法。

4、藥物治療：主要為消炎止痛藥、注射皮質(zhì)類固醇及口服非甾體抗炎藥，局部外用肌松藥及鎮(zhèn)痛藥。

5、封閉療法：有固定壓痛點者，可用0.5%～1%普魯卡因加醋酸強地松龍或醋酸氫化可的松作痛點封閉，效果良好。

6、物理治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，選用適當(dāng)?shù)奈锢碇委熞部梢栽鰪娭委熜Ч�。目前存在較多的理療方式，包括電磁、超聲波、紅外線、激光等，通過聲、光、電、熱等作用于人體，起到疏筋活絡(luò)的作用。

7、手術(shù)治療：對各種非手術(shù)治療無效的病例，可施行手術(shù)治療。

二、滑 囊 炎

（一）發(fā)病特點：滑囊炎是指滑囊的急性或慢性炎癥。凡摩擦力或壓力較大的地方，都可有滑囊存在。許多關(guān)節(jié)的病變都可以引起該病�；�囊炎可由損傷引起，部分是直接暴力損傷，有些是關(guān)節(jié)屈、伸、外展、外旋等動作過度，經(jīng)反復(fù)、長期、持續(xù)的摩擦和壓迫，使滑囊勞損導(dǎo)致炎癥，滑囊可由磨損而增厚。另外，感染病灶所帶的致病菌可引起化膿性滑囊炎，痛風(fēng)合并肘關(guān)節(jié)部位的鷹嘴和膝關(guān)節(jié)部位的髕前滑囊炎�；�囊炎還可能與腫瘤有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：無明顯原因在關(guān)節(jié)或骨突出部位逐漸出現(xiàn)一圓形或橢圓形包快，緩慢長大并壓痛。在某些關(guān)節(jié)部位常伴有功能障礙，局部包塊表淺者可捫及清楚邊界，有波動感，但無炎癥表現(xiàn)。部位深在，則邊界不清，有時可被誤認(rèn)為是實質(zhì)性腫瘤。對重要關(guān)節(jié)的滑囊炎若不及時治療，隨著滑囊壁的增厚、粘連，關(guān)節(jié)滑動度將逐漸減小，晚期可見關(guān)節(jié)部位肌肉萎縮。

（三）診斷要點：患者多有慢性損傷史和與致病相關(guān)的職業(yè)史，關(guān)節(jié)附近的骨突處有呈圓形或橢圓形，邊緣清楚大小不等的腫塊，急性者疼痛，壓痛明顯，慢性者則較輕，患肢可有不同程度的活動障礙，淺表性滑囊可測出有波動感，深部滑囊或因囊內(nèi)壓較高時常不易觸及波動，穿刺可得黏液或血性黏液，有助確診。

（四）治療方案：

1、關(guān)節(jié)予以適當(dāng)制動，輔以物理治療后多數(shù)可消退據(jù)。

2、經(jīng)穿刺抽出囊內(nèi)積液，后注入醋酸潑尼松或康寧克通A注射液，加壓包扎，可治愈。

3、對非手術(shù)療法無效者可考慮做滑囊切除術(shù)。

三、狹窄性腱鞘炎

（一）發(fā)病特點：因反復(fù)摩擦致使鞘管肥厚狹窄引起的疾病。反復(fù)伸屈握捏作業(yè)易患此病。男性多見。發(fā)生于指屈肌腱鞘者又名扳機指，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛，屈伸指時引起彈響。發(fā)生于橈骨莖突者又稱凱爾萬氏病，為拇短伸肌腱及拇長展肌腱腱鞘炎。局部壓痛、四指握住拇指并尺偏腕時引起疼痛。膠原疾病也伴此病。幼兒先生性鞘管狹窄者偶見于拇長屈肌腱。休息或皮質(zhì)激素局部封閉有效。無效時行腱鞘切開術(shù)。

（二）臨床表現(xiàn)：狹窄性腱鞘炎也叫彈響指，很常見，是拇長屈肌肌腱和腱鞘的水腫、增生、粘連和變性，腱鞘的水腫和增生使骨-纖維管道狹窄，進而壓迫本已水腫的肌腱。起病緩慢，初時，晨起患指發(fā)僵、疼痛緩慢活動后即消失。隨病程延長逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲，不敢活動。體檢時可在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)觸及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)。安鞘.消炎貼外敷配合日常護理不錯。

（三）診斷要點：

1、橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎：

（1）橈骨莖突處隆起、疼痛，可向前臂及拇指放射痛，活動腕及拇指時疼痛加重，不能提重物。

（2）橈骨莖突處明顯壓痛，有時可觸及硬結(jié)節(jié)。腕和拇指活動稍受限。

（3）握拳尺偏試驗（Finkelstein征）陽性。

2、手指屈肌腱鞘炎：通常情況下，有明確的勞損病史，加上漸進性的屈指酸脹、疼痛、彈響和絞鎖表現(xiàn)，一般都可以比較容易地確立診斷。

（四）治療方案：

1、早期行局部封閉：用醋酸氫化可的松或強的松龍12．5—25mg加1%普魯卡因2ml行局部鞘管內(nèi)注射，每周一次，連續(xù)3—4次為一療程。藥物應(yīng)準(zhǔn)確注入鞘管內(nèi)，療效多滿意。

2、局部制動：盡量避免手部活動，如洗衣、擰毛巾等。必要時石膏固定2—4周。

3、針灸、理療或熱敷。

4、手術(shù)療法：反復(fù)發(fā)作而非手術(shù)療法無效者，可作手術(shù)切開狹窄的腱鞘和松解粘連，但要注意勿傷及頭靜脈和橈神經(jīng)淺支。術(shù)后早期行功能鍛煉。

四、腱鞘囊腫

（一）發(fā)病特點：腱鞘囊腫是發(fā)生于關(guān)節(jié)部腱鞘內(nèi)的囊性腫物，一種關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)締組織退變所致的病癥。內(nèi)含有無色透明或橙色、淡黃色的濃稠黏液，多發(fā)于腕背和足背部�；颊叨酁榍鄩涯�，女性多見。

（二）臨床表現(xiàn)：腱鞘囊腫可發(fā)生于任何年齡，多見于青年和中年，女性多于男性。囊腫生長緩慢，圓形，直徑一般不超過2厘米。也有突然發(fā)現(xiàn)者。少數(shù)可自行消退，也可再長出。部分病例除局部腫物外，無自覺不適，有時有輕度壓痛。多數(shù)病例有局部酸脹或不適，影響活動。腕背、橈側(cè)腕屈肌腱及足背部發(fā)病率最高，檢查時可摸到一外形光滑、邊界清楚的圓形腫塊，表面皮膚可推動，無粘連。囊腫多數(shù)張力較大，腫塊堅韌，少數(shù)柔軟，但都有囊性感。囊腫的根基固定，幾乎沒有活動。

（三）診斷要點：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的一般癥狀和局部癥狀，B超檢查，一般即可成立診斷。

（四）治療方案：腱鞘囊腫的治療通過擠壓或捶擊，使腱鞘囊腫破裂，逐漸自行吸收，但是治療后可能復(fù)發(fā)。與關(guān)節(jié)腔相通的不容易破裂�；虿捎么┐坛槌瞿乙�，注入腎上腺皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸酶，有一定療效。其他方法治療無效時，可手術(shù)切除腱鞘囊腫應(yīng)完整切除囊壁，否則易復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)避免患病的關(guān)節(jié)劇烈活動。

五、肱骨外上髁炎

（一）發(fā)病特點：網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎）時肘關(guān)節(jié)外側(cè)前臂伸肌起點處肌腱發(fā)炎疼痛。疼痛的產(chǎn)生是由于前臂伸肌重復(fù)用力引起的慢性撕拉傷造成的網(wǎng)球肘，網(wǎng)球肘是過勞性綜合征的典型例子。網(wǎng)球、羽毛球運動員較常見，家庭主婦、磚瓦工、木工等長期反復(fù)用力做肘部活動者，也易患此病。

（二）臨床表現(xiàn)：本病多數(shù)發(fā)病緩慢，網(wǎng)球肘的癥狀初期，患者只是感到肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛，患者自覺肘關(guān)節(jié)外上方活動痛，疼痛有時可向上或向下放射，感覺酸脹不適，不愿活動。手不能用力握物，握鍬、提壺、擰毛巾、打毛衣等運動可使疼痛加重。

（三）診斷要點：網(wǎng)球肘的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及查體，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和壓痛，疼痛可沿前臂向手放射，前臂肌肉緊張，肘關(guān)節(jié)不能完全伸直，肘或腕關(guān)節(jié)僵硬或活動受限。做下列活動時疼痛加重：握手、旋轉(zhuǎn)門把手、手掌朝下拾東西、網(wǎng)球反手擊球、打高爾夫球揮桿、按壓肘關(guān)節(jié)外側(cè)。

（四）治療方案：

1、休息： 避免引起疼痛的活動，疼痛消失前不要運動，尤其是禁打網(wǎng)球。

2、用可的松局部封閉 ：在肘關(guān)節(jié)特定部位注射可的松類藥物可以消炎、止痛。

3、局部理療：可以改善局部血運，減輕炎癥，對肌腱末端病的療效較好。

4、針灸治療效果理想。

5、對非手術(shù)治療效果不佳的頑固疼痛者，可施行伸肌總腱起點剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除術(shù)，或在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。

六、肩關(guān)節(jié)周圍炎

（一）發(fā)病特點：簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變、組織粘連而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性特異性炎癥。本病的好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率略高于男性，多見于體力勞動者。如得不到有效的治療，有可能嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動。肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮。

（二）臨床表現(xiàn)：肩部疼痛可以分為陣發(fā)性或持續(xù)性，急性時疼痛劇烈，夜間難以入睡。

1、本病女性多于男性，多為中、老年患病，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。少數(shù)病人可雙側(cè)同時發(fā)病。好發(fā)肩周炎的年齡與肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生嚴(yán)重退變的年齡相一致，肩部有損傷史或曾經(jīng)有局部外固定史 受寒史、偏癱史，也有無任何誘因而發(fā)病者。

2、疼痛為最明顯的癥狀，逐漸出現(xiàn)肩部某一處痛，與動作、姿勢有明顯關(guān)系。隨病程延長，疼痛范圍擴大，并牽涉到上臂中段，同時伴肩關(guān)節(jié)活動受限。疼痛的程度及性質(zhì)有較大的差異，或為鈍痛，或為刀割樣，如欲增大活動范圍，則有劇烈銳痛發(fā)生。嚴(yán)重時患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶。夜間因翻身移動肩部而痛醒。這種疼痛可引起持續(xù)性肌肉痙攣，肌肉痙攣有的很輕，有的很重，疼痛與肌肉痙攣可局限在肩關(guān)節(jié)，也可以向上放射至后頭部，向下可達腕及手指，也有的向后放射到肩胛骨，向前到胸部。

3.體檢，三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。

（三）診斷要點：根據(jù)病史和臨床癥狀多可診斷。常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。

（四）治療方案：目前，對肩周炎主要是保守治療。疼痛重者可口服消炎鎮(zhèn)痛藥，物理治療，針灸、痛點局部封閉，按摩推拿、自我按摩等綜合療法。同時進行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，包括主動與被動外展、旋轉(zhuǎn)、伸屈及環(huán)轉(zhuǎn)運動。當(dāng)肩痛明顯減輕而關(guān)節(jié)仍然僵硬時，可在全麻下手法松解，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。自我按摩可每日進行1次，堅持1～2個月，會有較好的效果。