第一節(jié)　血管損傷和損傷性動靜脈瘺

一、血管損傷：

（一）發(fā)病特點：任何外來直接或間接暴力侵襲血管，均可能發(fā)生開放性或閉合性血管損傷。血管損傷的病因復(fù)雜，因而分類也不一致。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷；按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷；按損傷血管的連續(xù)性可分為完全斷裂、部分斷裂和血管挫傷；按血管損傷的程度可分為輕、中、重型損傷。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、出血：銳性損傷可表現(xiàn)為自傷口處流出新鮮血液，如果從傷口處噴射性或搏動性流出鮮紅血液，提示動脈損傷；若從傷口處流出暗紅色血液則提示靜脈損傷。值得注意的是，高速子彈或高速金屬碎片撞擊在骨骼上，盡管體表處的傷口很小，但其內(nèi)部的損傷廣泛，出血嚴重。還應(yīng)該注意的是雖然傷口出血可以自行停止，但多數(shù)情況下中等血管的損傷出血有間歇性。鈍性閉合性損傷，其血管損傷處血液可流至胸腹腔等體腔內(nèi)，受傷者表現(xiàn)出嚴重的失血性休克，病死率更高。

2、休克：創(chuàng)傷和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。開放性損傷可以粗略的估計失血量，閉合性損傷則很難估計其失血量。

3、血腫或搏動性腫塊：血管損傷后出血除流向體表或體腔外，還可以流向組織間隙形成血腫。如果出血流向縱隔則表現(xiàn)為縱隔的增寬、呼吸困難、胸痛等；如果流向后腹膜，則可出現(xiàn)腹痛、腹脹等。血腫與血管裂孔相溝通形成交通性血腫，該血腫具有膨脹性和搏動性。這是診斷鈍性血管外傷的局部重要體征。

4、組織缺血表現(xiàn)：肢體動脈斷裂或內(nèi)膜損傷所致的血栓可使肢體遠端發(fā)生明顯的缺血現(xiàn)象，即所謂的“5P”表現(xiàn)：①動脈搏動減弱或消失；②遠端肢體缺血疼痛；③皮膚血流減少，皮膚蒼白，皮溫降低；④肢體感覺神經(jīng)缺血而出現(xiàn)感覺麻木；⑤肢體運動神經(jīng)失去功能出現(xiàn)肌肉麻痹。

（三）診斷要點：一般在下列情況下應(yīng)警惕血管損傷的可能：

1、噴射狀或搏動性和反復(fù)出血者；

2、巨大或進行性增大的血腫，尤其是搏動性血腫；

3、不明原因的休克；

4、鈍性損傷后，有損傷部位遠端的血供障礙表現(xiàn)；

5、臨近血管行經(jīng)的骨折和大關(guān)節(jié)損傷，同時存在遠端肢體血供障礙者；

6、對墜落傷或車禍等減速傷患者，要考慮到主動脈或內(nèi)臟動脈損傷的可能。

適時選用彩色多普勒超聲、MRA、DSA等影像學(xué)檢查可協(xié)助確診。

（四）治療方案：血管損傷的治療目的，首先是通過及時止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時力爭恢復(fù)肢體血循環(huán)，重建血管，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。

二、損傷性動靜脈瘺

（一）發(fā)病特點：由損傷導(dǎo)致的動脈與靜脈之間的異常交通，稱為損傷性動靜脈瘺。多由貫通傷引起，如刀刺傷、槍彈傷、金屬碎片損傷等；亦可由醫(yī)源性因素引起，如動、靜脈穿刺等，損傷同時傷及鄰近的動脈和靜脈，形成動脈與靜脈之間的直接交通。

（二）臨床表現(xiàn)：損傷性動靜脈瘺，可在損傷后立即出現(xiàn)，或在動、靜脈破口之間的血腫機化、溶解后再發(fā)生。前者稱為急性動靜脈瘺，較少見，多數(shù)在慢性期才被發(fā)現(xiàn)。

急性期：可在局部出現(xiàn)搏動性包塊，伴有震顫和雜音等。

慢性期：主要是血流動力學(xué)改變引起的各種反應(yīng)，臨床表現(xiàn)因瘺口大小、部位和發(fā)病時間而異。因高壓動脈血直接流入低壓的靜脈，在瘺口局部可觸及明顯的震顫，聽診可聞及機械樣雜音。由于靜脈高壓，瘺口近、遠側(cè)的肢體可出現(xiàn)淺靜脈擴張。瘺口遠側(cè)的肢體由于動脈血供減少，靜脈血流淤滯，而出現(xiàn)營養(yǎng)性變化，如皮膚光滑菲薄、色素沉著、潰瘍形成，甚至發(fā)生指、趾端壞疽。病變周圍皮溫升高，遠側(cè)皮溫降低。大量動脈血直接流入靜脈，回心血量增加，可導(dǎo)致心力衰竭。

（三）診斷要點：損傷后局部出現(xiàn)搏動、震顫與連續(xù)性血管雜音，伴淺靜脈擴張，遠端組織缺血或靜脈淤血性改變，一般可作出診斷。瘺口大而分流量較多者，壓迫阻斷瘺口后，可出現(xiàn)血壓升高，心率減慢，稱為Branham征陽性，有助診斷。

1、靜脈壓及靜脈血氧含量測定：病變部位靜脈壓升高，伴靜脈血氧含量升高。

2、彩色多普勒超聲：可見血流由動脈經(jīng)瘺口流向靜脈，瘺口近端動脈血流量增加，遠端血流量減少；多普勒血流分析可見動脈低阻，而靜脈動脈化表現(xiàn)。

3、動脈造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）：為最準確的診斷方法，可準確了解瘺口位置、大小及周圍血管病變情況�？梢婌o脈早期顯影伴豐富側(cè)支血管開放；瘺口近端動脈增粗、扭曲，遠端動脈顯影減少，甚至消失等。

此外，對于瘺口大、時間長的患者，行超聲心動圖檢查，有助于了解心臟功能情況。

（四）治療方案：損傷性動靜脈瘺一旦形成，均需手術(shù)治療，以免出現(xiàn)全身及局部循環(huán)障礙。治療方法是切除瘺口，然后分別修補動、靜脈破口，直接修補困難者，可行補片成形。動靜脈瘺不能切除時，可在瘺口兩端結(jié)扎、切斷動脈，然后行近、遠端動脈端-端吻合術(shù)，自體大隱靜脈或人工血管間置術(shù)等。對于長期慢性動靜脈瘺，周圍已有廣泛側(cè)支循環(huán)形成，上述方法難以施行者，可行“四頭結(jié)扎術(shù)”，即在盡量靠近瘺口處，分別結(jié)扎動脈、靜脈的輸入、輸出端。