第三節(jié)　周圍神經(jīng)卡壓綜合征

一、胸出口綜合征

（一）發(fā)病特點(diǎn)：胸廓出口綜合征是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。常見的骨性異常有頸肋、第7頸椎橫突過長、第1肋骨的上移使肋鎖間隙狹窄。軟組織異�？捎捎谇爸行苯羌〉姆屎瘢恍苯羌∠忍煨允鴰�，多在前斜角肌與第1肋骨之間形成束帶，壓迫血管神經(jīng)；斜角肌攣縮，斜角肌間隙變�。恍匦〖〉闹裹c(diǎn)異常以及其他部位先天性的異常纖維束帶壓迫等。上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的異常，均可直接或間接地壓迫鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，產(chǎn)生臨床癥狀。

（二）臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂或手有鈍性疼痛，做上肢超過頭部的活動(dòng)時(shí)困難等。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部和頸椎X線片和尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，一般可以明確診斷。

（四）治療方案：

1、保守治療：適用于癥狀輕和初發(fā)病人：

（1）局部注射：在左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)肌肉內(nèi)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml，每周一次，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損者效果明顯。

（2）藥物：口服地塞米松、強(qiáng)的松和消炎痛等藥物。

（3）理療：鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入。

（4）肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等。

2、手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：經(jīng)1～3個(gè)月非手術(shù)治療后，癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀明顯者。

（2）原則：解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，切除第1肋骨全長，解除壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。

（3）途徑： ①腋下途徑、②肩胛旁途徑。

二、肘管綜合征

（一）發(fā)病特點(diǎn)：因肘部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓，在尺側(cè)腕屈肌兩頭之間有一增厚的纖維帶，壓迫尺神經(jīng)，稱之為肘管綜合征。肘關(guān)節(jié)骨折肘外翻畸形，尺神經(jīng)受牽拉或骨折復(fù)位不良，肘管內(nèi)骨質(zhì)不平，尺神經(jīng)受到磨損；肘管內(nèi)的血管瘤、腱鞘囊腫等占位病變；骨性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，全身性疾患如糖尿病、麻風(fēng)病等都可以產(chǎn)生并發(fā)肘管綜合征。

（二）臨床表現(xiàn)：癥狀早期患者常感到小指指腹麻木、不適。有時(shí)寫字、用筷子動(dòng)作不靈活。癥狀加重時(shí)，尺側(cè)腕屈肌及環(huán)指、小指指深屈肌力弱，手內(nèi)在肌萎縮，出現(xiàn)輕度爪形指畸形。Froment癥㈩。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的癥狀體征，Tinel征陽性，肌電圖檢查及X線片檢查，能夠確立診斷。

（四）治療方案：

1、保守治療適用于患病的早期、癥狀較輕者�？烧{(diào)整臂部的姿勢(shì)、防止肘關(guān)節(jié)長時(shí)間過度屈曲，避免枕肘睡眠，戴護(hù)肘。非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥物偶爾可緩解疼痛與麻木，但不提倡肘管內(nèi)類固醇激素封閉。

2、手術(shù)治療適用于手內(nèi)在肌萎縮、保守治療效果不好者。以下手術(shù)術(shù)式常用：

3、將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝中解脫出來，移至肘前皮下。尺神經(jīng)前移時(shí)要往遠(yuǎn)、近端做充分游離，并需切斷神經(jīng)的關(guān)節(jié)支及1～2個(gè)肌支，以利向肘前移位，以防止移位后肌內(nèi)卡壓。

三、腕管綜合征

（一）發(fā)病特點(diǎn)：腕管綜合征發(fā)生的原因，是腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓。腕管，是一個(gè)由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道。前者構(gòu)成腕管的橈、尺及背側(cè)壁，后者構(gòu)成掌側(cè)壁。無論是腕管內(nèi)的內(nèi)容物增加，還是腕管容積減小，都可導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高。最常見的導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高的原因，是特發(fā)性腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化，其發(fā)生的機(jī)理尚不明了。有時(shí)也可見到其他一些少見病因，如屈肌肌腹過低，類風(fēng)濕等滑膜炎癥，創(chuàng)傷或退行性變導(dǎo)致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異�？▔荷窠�(jīng)，腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。

（二）臨床表現(xiàn)：腕管綜合征在女性的發(fā)病率較男性更高，但原因尚不清楚。常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木。夜間手指麻木很多時(shí)候是腕管綜合征的首發(fā)癥狀，許多患者均有夜間手指麻醒的經(jīng)歷。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、腕管綜合征的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和特征性的物理檢查結(jié)果，確診需要電診斷檢查。 最重要的診斷依據(jù)是患者存在典型的臨床癥狀，即正中神經(jīng)分布區(qū)的麻木不適，夜間加重。

2、客觀檢查包括明確出現(xiàn)手指感覺減退或散失以及大魚際肌肉萎縮是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，而在出現(xiàn)這些表現(xiàn)之前就應(yīng)該進(jìn)行治療干預(yù)。基于誘發(fā)診斷試驗(yàn)的客觀性檢查也有利于幫助診斷，包括Tinel征，Phalen試驗(yàn)和正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。

3、診斷腕管綜合征的正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。檢查者用拇指壓迫腕管部位，如果30秒內(nèi)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的麻木不適為陽性。

4、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖結(jié)果可以幫助確定診斷，排除其他神經(jīng)性疾患，還可反應(yīng)壓迫的嚴(yán)重程度，對(duì)于擬定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗杂兄匾獏⒖純r(jià)值。但由于電診斷檢查存在假陰性和假陽性結(jié)果，不能單一依靠電診斷檢查來確定診斷。

5、當(dāng)懷疑腕管周圍骨性異常導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓時(shí)，腕管切線位X線片有助于確定是否存在腕管容積的改變。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多，包括支具制動(dòng)、消炎藥、和皮質(zhì)類固醇注射、針灸、理療等。

2、手術(shù)治療：如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。1924年， Herbert Galloway做了第一例腕管松解手術(shù)。之后，出現(xiàn)了多種手術(shù)方法，包括各種切開手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。 盡管手術(shù)目的是松解正中神經(jīng)，但也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷。因此，無論偏愛何種手術(shù)方式，都應(yīng)當(dāng)以可以充分顯露正中神經(jīng)為前提，以免傷及神經(jīng)。