第七節(jié)　膽道腫瘤

一、膽囊息肉樣病變

（一）發(fā)病特點(diǎn)：膽囊息肉樣病變是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有非結(jié)石性病變總稱。膽囊息肉樣病變可分為良性或惡性病變，但以非腫瘤性病變?yōu)槎�，一般認(rèn)為直徑15mm以上的膽囊息肉樣病變惡性腫瘤性病變可能性大，故膽囊息肉樣病變近幾年來(lái)倍加重視。

（二）臨床表現(xiàn)：一般癥狀輕微，甚至無(wú)癥狀，多在B超檢查膽囊時(shí)發(fā)現(xiàn)。極少數(shù)病人有上腹不適、惡心嘔吐、食欲減退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射，也可引起黃疸、膽囊炎、膽道出血、胰腺炎等。

（三）診斷要點(diǎn)：目前臨床上對(duì)膽囊息肉樣病變的診斷主要是依靠超聲檢查，在超聲檢查中可見膽囊腔內(nèi)的息肉樣病變，不隨體位變動(dòng)而移動(dòng)，息肉樣病變后無(wú)聲影，可以是單個(gè)或多個(gè)對(duì)于較大的膽囊息肉樣病變應(yīng)檢測(cè)有無(wú)血流信號(hào)。影像學(xué)檢查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性質(zhì)。隨著科學(xué)儀器的改進(jìn)，對(duì)于較大的膽囊息肉樣病變可以做三維超聲成像、內(nèi)鏡超聲、CT仿真內(nèi)鏡及增強(qiáng)CT或磁共振檢查，有助于膽囊息肉樣病變與膽囊腺瘤、膽囊癌的鑒別。

（四）治療方案：當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉樣病變時(shí)，一般無(wú)明顯癥狀，多發(fā)的膽囊息肉并小于1cm，不需要手術(shù)，可繼續(xù)觀察。因此一般手術(shù)適應(yīng)證為：

1、合并有膽囊炎，膽囊結(jié)石并有明顯臨床癥狀者。

2、膽囊息肉在1cm以上，無(wú)臨床癥狀，單發(fā)的息肉。特別是在檢查中發(fā)現(xiàn)息肉有豐富的血流或膽囊頸部的息肉。

3、疑有早期膽囊癌的可能，雖然不能肯定都應(yīng)積極考慮手術(shù)。

有指證但無(wú)惡變者僅做膽囊切除術(shù)，已惡變者按膽囊癌處理。現(xiàn)在多用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，多數(shù)病人能接受。

二、膽 囊 癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌占首位，其他尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細(xì)胞腺癌等。原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見，根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道僅占所有癌總數(shù)的1%左右。膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存，結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。

（二）臨床表現(xiàn)：缺乏特異性臨床表現(xiàn)，右上腹疼痛、消化不良、消瘦、黃疸、右上腹腫塊是其常見的主訴，常與膽囊炎膽結(jié)石難以鑒別�；颊叨嗑驮\較晚，故很難早期診斷。

（三）診斷要點(diǎn)：B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷，可反復(fù)使用，是首選檢查方法。內(nèi)鏡超聲用高頻率探頭僅隔著胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描明顯提高膽囊癌的檢出率，能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度。CT掃描也可提供重要診斷依據(jù)。

（四）治療方案：

1、膽囊癌的外科治療原則：

(1)隱匿性膽囊癌的根治性手術(shù)原則：隱匿性膽囊癌是指術(shù)前，術(shù)中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術(shù)后由病理切片確診為膽囊癌者。由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問(wèn)題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)。而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此，位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無(wú)論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于浸潤(rùn)深度超過(guò)肌層，切緣陽(yáng)性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。

(2)膽囊癌的根治手術(shù)：由于膽囊癌患者就診時(shí)往往已不是早期，據(jù)大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23%左右。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個(gè)月。故有些外科醫(yī)生對(duì)膽囊癌的治療持悲觀態(tài)度。近年來(lái)，由于對(duì)膽囊癌根治性手術(shù)的開展，術(shù)后5年生存率已有顯著的提高。根治術(shù)的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結(jié)清掃根據(jù)其匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況而定。一般清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結(jié)，但大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結(jié)。

(3)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：對(duì)于無(wú)法根治的晚期膽囊癌病例，手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌較突出的問(wèn)題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等，但由于局部癌腫浸潤(rùn)往往較深，尤其是伴有肝門部浸潤(rùn)者，膽腸內(nèi)引流術(shù)常不易進(jìn)行。對(duì)此類病人，可行架橋內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。對(duì)于肝門部侵犯嚴(yán)重而無(wú)法行上述手術(shù)者，可采用刮吸法切開右肝，尋找右肝的擴(kuò)張肝管，以便行置管引流。

2、化療：膽囊癌的化療仍缺少系統(tǒng)的研究和確實(shí)有效的化療方案，已經(jīng)使用的化療方案效果并不理想。常用的是氟尿嘧啶、多柔比星（阿霉素）、卡鉑和絲裂霉素等。

3、放療：為防止和減少局部復(fù)發(fā)，可將放療作為膽囊癌手術(shù)的輔助治療。有學(xué)者對(duì)一組膽囊癌進(jìn)行了總劑量為30Gy的術(shù)前放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療組的手術(shù)切除率高于對(duì)照組，而且不會(huì)增加組織的脆性和術(shù)中出血量。但由于在手術(shù)前難以對(duì)膽囊癌的腫瘤大小和所累及的范圍做出較為準(zhǔn)確的診斷，因此，放療的劑量難以控制。

三、膽 管 癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：膽道癌包括肝門部膽道、肝總管、膽總管區(qū)域內(nèi)的原發(fā)性癌腫，是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽道惡性腫瘤。原發(fā)性膽道癌較少見，發(fā)生在膽道的癌癥統(tǒng)稱為膽道癌。根據(jù)膽道癌發(fā)生的不同部位還可以進(jìn)一步分為肝內(nèi)膽管癌、上部膽管癌、中部膽管癌、下部膽管癌、乳頭部癌及膽囊癌。由于乳頭部癌的癥狀及預(yù)后都與其他的膽道癌癥不同，所以將其作為一種獨(dú)立的癌癥來(lái)處理。

（二）臨床表現(xiàn)：多數(shù)的膽道癌早期沒有自覺癥狀，在出現(xiàn)黃疸以前難以引起注意，由于發(fā)現(xiàn)的較晚，多數(shù)患者已失去手術(shù)時(shí)機(jī)。但是，膽管癌在其很小的時(shí)候便能導(dǎo)致黃疸，有助于早期發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槟懝苤睆絻H有數(shù)毫米，發(fā)生了很小的癌也能夠阻塞膽汁的流出而發(fā)生黃疸。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽道癌的主要癥狀，常伴有皮膚、鞏膜宜黃染、瘙癢、陶土便。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱，但程度一般較輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)膽道炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽道癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質(zhì)地較堅(jiān)硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的肝功能異常，如膽紅素和堿性磷酸酶的增高等。2、B超檢查：反復(fù)仔細(xì)的B超檢查可顯示擴(kuò)張的膽道，梗阻的部位，甚至腫瘤。由于膽道擴(kuò)張發(fā)生在黃疸之前，B超具有診斷早期膽道癌的價(jià)值。

3、PTC：是診斷膽道癌的主要方法，它能顯示膽道癌的位置和范圍，確診率可達(dá)94%～100%。

4、CT：增強(qiáng)CT可提供有價(jià)值的診斷信息。

5、ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭，造影能顯示梗阻遠(yuǎn)端膽道。

6、血管造影：血管造影術(shù)可較好地判定膽道癌能否被切除。

7、細(xì)胞學(xué)檢查：在PTCD基礎(chǔ)上擴(kuò)大竇道插入纖維膽道鏡，可直接觀察并鉗取腫塊活檢。行PTC或PTCD時(shí)可抽取膽汁行細(xì)胞學(xué)檢查。

（四）治療方案：手術(shù)切除腫瘤是本病治愈的唯一機(jī)會(huì)和主要治療手段。根據(jù)腫瘤存在的部位和分期采取不同的治療方法。

1、手術(shù)治療：可采用切除肝門部膽管癌手術(shù)，肝門部膽管癌故息性手術(shù)，中下部膽管癌切除術(shù)等方法。

2、化療：術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈，留置藥物泵于皮下后，經(jīng)藥物泵給藥，常用的化療藥為5-Fu，MMC。

3、放療：術(shù)中放療、術(shù)后定位放療及分期內(nèi)照射等，根治性放療劑量照射，對(duì)晚期膽管癌有一定的效果，可使癌細(xì)胞變性壞死和抑制其生長(zhǎng)，可延長(zhǎng)晚期膽管癌病人的生存期。放化療治療膽管癌雖具有一定療效，但其自身的毒副作用卻是患者所不能忽視的，因此，療效有限。