第五節(jié)　肢體淋巴水腫

一、發(fā)病特點：是是由先天性淋巴管發(fā)育不良或繼發(fā)性淋巴液回流障礙引起的肢體淺層軟組織內(nèi)淋巴液積聚引起組織水腫，在體表反復(fù)感染后皮下纖維結(jié)締組織增生，脂肪硬化，若為肢體則增粗，后期皮膚增厚、粗糙、堅韌如象皮，亦稱“象皮腫”。

二、臨床表現(xiàn)：膚和皮下組織增生，皮皺加深，皮膚增厚變硬粗糙，并可有棘刺和疣狀突起，外觀似大象皮膚。早期患肢腫脹，抬高后可減輕。晚期患肢腫大明顯，表面角化粗糙，呈橡皮樣腫。少數(shù)可有皮膚裂開、潰瘍或出現(xiàn)疣狀贅生物。

三、診斷要點：晚期下肢淋巴水腫具有典型的象皮腿特征，診斷并不困難。由于能引起下肢腫脹的疾病較多，如深靜脈血栓形成、血管神經(jīng)性水腫、動靜脈瘺等，但上述疾病都有各自的病史和表現(xiàn)，鑒別診斷一般較容易。對下肢腫脹原因不明者，為了排除或區(qū)別淋巴病變的原因，可以做放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影檢查。后者又有直接法和間接法兩種：直接法是從趾蹼皮下注入亞甲藍使淋巴管顯示，經(jīng)皮膚淺表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影劑；間接法是在水腫區(qū)域的皮內(nèi)注入可吸收造影劑，然后攝片。

1、診斷性穿刺組織液分析：皮下水腫組織液的分析，有助于疑難病例的鑒別診斷。檢查通常用于慢性粗大的腫脹肢體，只需注射器和細針即可操作，方法簡單、方便。但不能了解淋巴管的病變部位及功能情況。是一粗略的診斷方法。

2、淋巴管造影：淋巴管穿刺注射造影劑，攝片顯示淋巴系統(tǒng)形態(tài)學的一種檢查方法，是淋巴水腫的特異輔助檢查。

3、同位素淋巴管造影：由于淋巴管X線造影不能提供淋巴系統(tǒng)功能的定量動力學資料，也不能提供來自不同肢體部位淋巴引流的簡單情況，因此目前開展一種有價值的靜態(tài)淋巴系統(tǒng)內(nèi)爍造影（核素顯象），將99m锝鍊硫化物膠物0.25ml（75MBq）注射到雙足第二趾蹼皮下組織。用r照相機正對患者下腹部和腹股溝區(qū)，分別在1/2、1、2和3小時作靜態(tài)圖像掃描，再分別計算髂腹股溝淋巴結(jié)攝取的同位素量。用同位素顯象研究慢性淋巴水腫的淋巴功能，提示患肢淋巴回流的減少程度與淋巴水腫的嚴重程度相關(guān)。在嚴重淋巴水腫，同位素攝取率幾乎為0，而在靜脈靜脈性水腫淋巴回流的吸收百分比顯著增加。

4、其他檢查：此外，新近開展的血管無損傷檢測技術(shù)也有助于靜脈性水腫和淋巴性水腫的鑒別，作為門診篩選檢查方法，既簡單又方便。

四、治療方案；淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法，分為保守治療和手術(shù)治療2大類。保守治療對預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效，對已形成的嚴重淋巴水腫則需要手術(shù)治療。

1、保守治療 是目前治療淋巴水腫的基礎(chǔ)，除預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫外，也是手術(shù)前后的重要輔助治療措施。包括抬高患肢、穿彈力襪、限制水鹽攝入、使用利尿劑、預(yù)防感染以及捆綁療法。

2、手術(shù)治療：全皮切除+植皮術(shù)；真皮皮瓣埋藏術(shù)；帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)；淋巴管-靜脈吻合術(shù)或淋巴結(jié)-靜脈吻合術(shù)。