第二節(jié)　肝　膿　腫

一、細菌性肝膿腫

（一）發(fā)病特點：細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染病灶。全身性細菌感染，特別是腹腔內感染時，細菌可侵入肝臟，如病人抵抗力弱，就可能發(fā)生肝膿腫。本病多見于男性，男女發(fā)病率之比約為2：1。近年來本病的性別差異已不明顯，這與女性膽道疾病的發(fā)病率較高有關，而膽源性肝膿腫在化膿性肝膿腫中比例最高。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、寒戰(zhàn)和高熱：病人在發(fā)病初期驟感寒戰(zhàn)，繼而高熱，發(fā)熱多呈弛張型，體溫在38℃～40℃，最高可達41℃，寒熱交替，伴大量出汗，脈率增快，一天數(shù)次，可反復發(fā)作。

2、肝區(qū)疼痛：炎癥引起肝臟腫大，導致肝被膜急性膨脹，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛；后期常為銳性劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時疼痛可向右肩放射。

3、消化道癥狀：由于伴有全身性毒性反應及持續(xù)消耗，乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見。

4、體征：肝區(qū)壓痛和肝大最為常見；右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛； 膿腫位于肝表面，其相應部位的肋間皮膚表現(xiàn)為紅腫、飽滿、觸痛及可凹性水腫；如膿腫位于右下部常能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等。

（三）診斷要點：在急性膽道感染和腸道炎癥患者中，如突然發(fā)生膿毒性的寒戰(zhàn)和高熱，并伴有肝臟腫大和肝區(qū)疼痛者，應想到有肝膿腫可能。如患者白細胞數(shù)明顯增多，X線檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，或有液平面可見，且右側膈肌活動受限制者，對診斷更有幫助；而B型超聲檢查作為首選的檢查方法，其陽性診斷率可達96%以上。必要時可在B型超聲定位引導下或在肝區(qū)壓痛最明顯處，進行肝膿腫穿刺，以確定診斷。

（四）治療方案：

1、藥物治療：在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法來控制炎癥，促使膿腫吸收自愈。由于細菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴重，全身狀況差，故在應用大劑量抗生素控制感染的同時，應積極補液，糾正水與電解質紊亂，給予維生素B、C、K，必要時可反復多次輸入小劑量新鮮紅細胞、血漿和免疫球蛋白，以糾正低蛋白血癥，改善肝功能。

2、B超或CT引導下穿刺：B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術適用于單個較大的膿腫，在B超或CT引導下以粗針行膿腔穿刺沖洗或者置入引流導管，，置入導管后可引流或定時沖洗，至膿腔小于1.5厘米時可拔除。

3、手術治療：

（1）膿腫切開引流術：在靜脈應用抗生素的同時，對有手術指征的病人應積極進行膿腫切開引流術，常用的手術方式有以下幾種：經(jīng)腹腔切開引流術；腹膜外膿腫切開引流術；后側膿腫切開引流術。

（2）肝葉切除術：適用于：①病程長的慢性厚壁膿腫，用切開膿腫引流的方式，難以使膿腔塌陷，長期殘留死腔，創(chuàng)口經(jīng)久不愈者；②肝膿腫切開引流后，留有竇道長期不愈合，流膿不斷，不能自愈者；③合并某肝段膽管結石，肝內因反復感染導致組織破壞、萎縮，失去正常生理功能者；④肝左外葉多發(fā)膿腫致使肝組織嚴重破壞者。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529

二、常見肝膿腫的分類及鑒別：