第五節(jié)　心肌酶和心肌蛋白檢測

一、心肌酶檢測：

（一）肌酸激酶測定：肌酸激酶 (CK) 又名磷酸肌酸激酶(CPK)。CK主要存在于骨骼肌、腦和心肌中。肌酸激酶對診斷急性心肌梗死有較高價值。通常存在于動物的心臟、肌肉以及腦等組織的細胞漿和線粒體中，是一個與細胞內(nèi)能量運轉(zhuǎn)、肌肉收縮、ATP再生有直接關(guān)系的重要激酶1,2，它可逆地催化肌酸與ATP之間的轉(zhuǎn)磷�；�反應。

1、正常參考值：男性 24-170U/L；女性 24-150U/L。

2、臨床意義：

（1）增  高：主要用于心肌梗死診斷，CK升高幅度較AST和LDH都大，且出現(xiàn)早，2-4小時開始升高，12-48小時達到高峰，2-4天恢復到正常。尤其對心肌缺血和心內(nèi)膜下心肌梗死的診斷比其他酶靈敏度高。故動態(tài)檢測CK變化有助于觀察病情和預后估計；還見于進行性肌營養(yǎng)不良發(fā)作期、病毒性心肌炎、多發(fā)性心肌炎、肌肉損傷或手術(shù)后、腦血管疾病、酒精中毒、甲狀腺功能減退、肺梗塞等。　

（2）減  低：見于甲狀腺功能亢進癥。需要檢測的人群：心肌缺血患者、心肌梗死患者、甲狀腺功能亢進者。

（二）肌酸激酶同工酶測定：有四種同功酶形式：肌肉型、腦型、雜化型和線粒體型。肌肉型（MM）、腦型（BB）、雜化型（MB）和線粒體型（MIMI）。MM型主要存在于各種肌肉細胞中，BB型主要存在于腦細胞中，MB型主要存在于心肌細胞中，MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌線粒體中。

1、正常參考值：CK-MB<0.05（CK-MB<5%）；（CK-MM94%～96%） CK-BB無或痕量 （CK-BB無或痕量）。

2、臨床意義：升高：急性心肌梗死（CK-MB>0.03，可達0.12～0.38）、甲狀腺功能減低癥、腦血管疾病、肺部疾病、慢性醇中毒、手術(shù)后恢復期肌肉痙攣、心臟復蘇后、休克、破傷風、骨骼肌損傷等同工酶分析只發(fā)現(xiàn)有CK-MM型，無CK-MB型、也檢不出CK-BB型。藥物注射（氯丙嗪、苯巴比妥、青霉素、利血平、苯妥英鈉、腎上腺素、多粘菌素B）肌肉損傷可檢出CK-MM型。

（三）肌酸激酶異型測定：CK－MB主要存在于心肌組織中，可分為MB1、MB2兩種異型，MB2是CK-MB在心肌細胞中的主要存在形式，當心肌組織損傷時釋放MB2，，導致短時間內(nèi)血清CK-MB2水平增高。

1、正常參考值：CK-MB1<0.71U/L,CK-MB2<1.0U/L,MB2/ MB1<1.4。

2、臨床意義：CK-MB1、CK-MB2對診斷AMI具有更高的靈敏度和特異性，明顯高于CK-MB。以CK-MB1<0.71U/L,CK-MB2<1.0U/L,MB2/ MB1>1.5為臨界值，則CK-MB異型于發(fā)病后2－4h診斷AMI靈敏度為59％，4－6h為92％，而CK-MB僅為48％。另外，CK-MB異型對診斷溶栓治療后是否有冠狀動脈再通也有一定價值，MB2／MB1>3.8提示冠狀動脈再通。

（四）乳酸脫氫酶LD測定：乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶。乳酸脫氫酶存在于機體所有組織細胞的胞質(zhì)內(nèi)，其中以腎臟含量較高。乳酸脫氫酶是能催化丙酮酸生成乳酸的酶。同工酶有六種種形式，即LDH－1（H4）、LDH-2（H3M）、LDH－3（H2M2）、LDH-4（HM3）、LDH-5（M4）及LDH-C4，可用電泳方法將其分離。LDH同功酶的分布有明顯的組織特異性，所以可以根據(jù)其組織特異性來協(xié)助診斷疾病。正常人血清中LDH2>LDH1。如有心肌酶釋放入血則LDH1>LDH2，利用此指標可以觀察診斷心肌疾病。

1、正常參考值：血清 104～245U／L（95～200U/L）；尿 560～2050U／L；

2、臨床意義：

（1）急性心肌梗塞發(fā)作后，AMI時LD活性較CK、CK-MB增高晚（8－18h開始增高）24－72h達峰值，持續(xù)6－10天，病程中LD持續(xù)增高或再次增高，提示梗死面積擴大或再次出現(xiàn)梗死。

（2）肝炎、肝細胞損傷及骨骼肌損傷時LD都會顯著升高。

（3）惡性腫瘤、活動性風濕性心臟病、急性病毒性心肌炎、溶血性貧血、腎壞死等病LD也可明顯升高�！�

（五）血清乳酸脫氫酶（LDH）同工酶測定：人組織中的乳酸脫氫酶（LDH）用電泳法可以分離出5種同工酶區(qū)帶，根據(jù)其電泳遷移率的快慢，依次命名為LDH1，LDH2，LDH3，LDH4，LDH5。不同組織的乳酸脫氫酶同工酶分布不同，存在明顯的組織特異性，人心肌、腎和紅細胞中以LDH1和LDH2最多，骨骼肌和肝中以LDH4和LDH5最多，而肺、脾、胰、甲狀腺、腎上腺和淋巴結(jié)等組織中以LDH3最多。后來從睪丸和精子中發(fā)現(xiàn)了LDHx，其電泳遷移率介于LDH4和LDH5之間。LDH是由H(心肌型)和M(骨骼肌型)兩類亞基組成，分別形成LDH1(H4)、LDH2(H3M)、LDH3(H2M2)、LDH4(HM3)、LDH5(M4)�！　�

1、正常參考值瓊脂糖電泳法：

LDH1（28.4±5.3）%；

LDH2（41.0±5.0）%；

LDH3（19.0±4.0）%；

LDH4（6.6±3.5）%；

LDH5（4.6±3.0）%。

總之，健康成人血清LDH同工酶有如下的規(guī)律：LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5�！　�

2、臨床意義:

1）心肌細胞LD活性遠高于血清數(shù)百倍，尤以LDH1和LDH2含量最高。急性心肌梗塞時，血清LDH1和LDH2顯著升高，約95%的病例的血清LDH1和LDH2比值大于1，且LDH1升高早于LDH總活性升高。病毒性和風濕性心肌炎及克山病心肌損害等，病人的血清LDH同工酶的改變與心肌梗塞相似。LDH1/ LDH2比值＞1還見于溶血性貧血、惡性貧血、鐮形細胞性貧血、腎臟損傷、腎皮質(zhì)梗塞、心肌損傷性疾病、瓣膜病等。

2）腦干含LDH1較高。頗腦損傷僅累及大腦半球時，只有血清同工酶譜的絕對值增高，而不影響同工酶的相互比值，如果累及腦干時，病人血清LDH1的含量也增高。

3）急性心肌梗塞發(fā)病后12～24小時，血清LDH1業(yè)已升高。若同時測定LD總活性，可發(fā)現(xiàn)LDH1/總LDH的比值對急性心肌梗塞診斷的陽性率與可靠性優(yōu)于單純測定LDH1或CK-MB。

胚胎細胞瘤病人的血清LDH1活性升高。

4）肝細胞損傷或壞死后，向血流釋入大量的LDH4和LDH5，致使血中LDH5/ LDH4比值升高，故LDH5 LDH4＞1可做為肝細胞損傷的指標。急性肝炎以LDH5明顯升高，LDH4不增，LDH5 LDH4＞1為特征；若血清LDH5持續(xù)升高或下降后再度升高，則可認為是慢性肝炎；肝昏迷病人的血清LDH5、LDH4活性極高時，常示預后不良；原發(fā)性肝癌以血清LDH4＞LDH5較為常見。

5）腎皮質(zhì)以LDH1和LDH2含量較高，腎髓質(zhì)以LDH4和LDH5活性較強�；技毙阅I小管壞死、慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎以及腎移植排異時，血清LDH5均可增高。

6）肺含LDH3較多，肺部疾患時血清LDH3�？缮�高。肺梗塞時LDH3和LDH4相等，LDH1明顯下降；肺膿腫病人的血清LDH3、LDH4常與LDH5同時升高。

7）血清LD總活性升高而同工酶譜正常（LDH1 LDH2＜1）的病例，臨床出現(xiàn)率依次為；心肺疾病、惡性腫瘤、骨折、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、炎癥、肝硬變、傳染性單核細胞增多癥、甲狀腺機能低下、尿毒癥、組織壞死、病毒血癥、腸梗阻等。

8）肌營養(yǎng)不良病人肌肉中LDH1、LDH2明顯增高，LDH5顯著下降；而血清則相反，LDH1、LDH2明顯減少LDH4、LDH5顯著，表明血清LDH同工酶主要來自肌肉組織。煤礦、鎢礦矽肺病人的血清LDH1、LDH2下降，LDH4、LDH5升高。

9）惡性病變時LDH3常增高。

二、心肌蛋白檢測：

（一）心肌肌鈣蛋白cTn檢測：cTn是由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白C（TnC）。目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。cTn對急性胸痛病人(無論有無骨骼肌損傷)的診斷均優(yōu)于CK-MB。研究表明：在對AMI的診斷方面cTnI和cTnT無顯著差異，都能鑒別出CK-MB所不能檢測出的心肌損傷。相對cTnT而言，cTnI顯示出較低的初始靈敏性和較高的特異性。就上升的相對值來說，cTnT比cTnI高；在不穩(wěn)定心絞痛病人中cTnT上升的頻度比cTnI高。在AMI后30天死亡率的預報方面，cTnT優(yōu)于cTnI。

1、正常參考值：cTnI①0.02～0.13μg/L.②>0.2μg/L為臨界值。③>0.5μg/L可以診斷AMI.

2、臨床意義：對于AMI，這些酶的測定存在著診斷特異性較差，早期診斷靈敏度不高的缺點。而CTnT是近年來作為反映心肌損傷的高特異性、高敏感性的指標，在AMI時，CTnT出現(xiàn)早（2-6h），據(jù)有較寬的診斷窗（5-14d），發(fā)病4hr檢出率為85%，12h為100%，在診斷窗中，增高的幅度大，也可用于微小心肌損傷的診斷，這是以前酶學指標所難以做到的，CTnT還有判斷預后的價值，若心功能檢查正常，CTnT增高，視為高危險性。故發(fā)病>6h，建議同時檢測CTnT 和CK-MB來提高診斷率，若患者就診較晚>24h，則可同時測定CTnT、LDH和α-HBDH進行回顧性診斷。

（二）肌紅蛋白Mb測定：是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌組織約占肌肉總量的0.1%一0.2%。潛水哺乳類如鯨、海豹和海豚的肌肉中肌紅蛋自含量十分豐富，以致使它們的肌肉呈棕紅色，由于肌紅蛋白貯存氧使這些動物能長時間地潛在水下。在急性心肌損傷時， Mb最先被釋放入血液中，在癥狀出現(xiàn)約2-3小時后，血中Mb可超出正常上限，9-12小時達到峰值，24-36小時后恢復正常。對于懷疑ACS的病人建議連續(xù)采樣測定，因為癥狀出現(xiàn)和蛋白標志物釋放到血液之間有一段延遲。Mb陰性有助于排除心梗。

1、正常參考值：定性：陰性；定量：ELISA法50～85ug／L，RIA法6～85ug／L，>75ug/L為臨界值。

2、臨床意義：測定血清肌紅蛋白肌紅蛋白可作為急性心肌梗死(AMI) 診斷的早期最靈敏的指標。但特異性差 ,骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病 ,都可導致其升高。Mb陽性雖不能確診 AMI ,但可用于早期排除 AMI 診斷的重要指標 ,如 Mb陰性 ,則基本排除心肌梗死，還可用于再梗死的診斷，結(jié)合臨床 ,如 Mb重新升高，應考慮為再梗死或者梗死延展。

Mb增高見于急性心肌梗死早期、急性肌損傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮、多發(fā)性肌炎、急性或慢性腎功能衰竭、嚴重充血性心力衰竭和長期休克等。在心肌梗死后1.5h即可增高，但1～2d內(nèi)即恢復正常。

(1)血中升高：甲狀腺功能減低癥、高醛固酮血癥、腎功能不全、惡性高熱以及劇烈運動后等。

(2)尿中升高：卟啉病、血紅蛋白尿癥、血尿等。

(3)血、尿中Mb均升高：見于急性心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心肌病、肌疾病(進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力)等。

（三）脂肪酸結(jié)合蛋白FABP測定：心型脂肪酸結(jié)合蛋白（hFABP）是心臟中富含的一種新型小胞質(zhì)蛋白。它具有高度心臟特異性（也就是主要在心臟組織中表達），但在心臟以外的組織中也有低濃度表達。心肌缺血性損傷出現(xiàn)后，hFABP可以早在胸痛發(fā)作后1-3小時在血液中被發(fā)現(xiàn)，6-8小時達到峰值而且血漿水平在24-30小時內(nèi)恢復正常。心臟脂肪酸結(jié)合胞質(zhì)蛋白由132個氨基酸組成，分子量為15 kDa。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（hFABP）基因位于染色體I上。它是心臟最豐富的蛋白質(zhì)之一。hFABP結(jié)合兩個脂肪酸分子并參與脂肪�；�輔酶A的運輸，活躍于氧化過程，從而在線粒體中產(chǎn)生能量。

1、正常參考值：<5ug/L。

2、臨床意義：

（1）診斷AMI：AMI發(fā)病后30min-3h，血漿FABP開始升高，12h-24h內(nèi)恢復正常，故FABP為AMI早期診斷指標之一。其靈敏度為78%，明顯高于Mb和CK-MB。因此，F(xiàn)ABP對早期診斷AMI較Mb、CK-MB更有價值。

（2）其  他：骨骼肌損傷、腎衰竭病人血漿FABP也可增高。

（3）監(jiān)測溶栓治療的效果。