發(fā)病特點一、發(fā)病特點：急性溶血性貧血是由于紅細胞大量破壞所引起的缺血、缺氧及其代謝產物，可到重要臟器損害，嚴重者可致昏迷、休克和急性腎功能衰竭，如不及時搶救，可危及生命。臨床上并非罕見，其起病急驟、病情兇險。迅速進行急性溶血性貧血的實驗室檢查，盡快查明原因，以利于積極有效的治療，因此，及時確立溶血性貧血的診斷十分重要，是搶救急性溶血性貧血成敗的關鍵。
二、溶血性貧血臨床分類：在臨床上，溶血性貧血一般可分為急性溶血和慢性溶血。急性溶血起病急驟，可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、氣促、乏力、煩躁，也可出現惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。如是大量血管內溶血，可出現血紅蛋白尿，尿色呈濃紅茶或醬油樣，并可伴有輕度黃疸；如是誤輸異型血引起溶血反應，可發(fā)生少尿、無尿和急性腎功能衰竭。在嚴重的急性溶血，患者因貧血、缺氧可出現神志淡漠、昏迷、休克和心功能不全。在慢性溶血患者，貧血和黃疸可突然加重，稱為急性危象。其原因往往與中毒、反復感染等因素有關。臨床上，急性溶血危象可有三種不同的類型。
（一）再生障礙性貧血危象(再障危象)：最常見。其發(fā)病機理為紅細胞再生的一時性衰竭。臨床上，再障危象常表現為網織紅細胞突然下降，貧血急劇加重。骨髓細胞學檢查可有2種主要類型：①有核紅細胞甚少，甚至完全缺少。骨髓中僅見粒系和巨核系統(tǒng)。再障危象一旦恢復，紅細胞系統(tǒng)先出現原紅細胞，繼之早幼紅細胞和中幼紅細胞，最后出現晚幼紅細胞；②外周血中網織紅細胞計數很低，但骨髓中細胞增生活躍，紅系有成熟障礙現象。再障危象一般可持續(xù)5天～12天。
（二）溶血危象：較為少見。臨床上因紅細胞破壞增加，患者黃疸加重，貧血明顯，外周血中網織紅細胞顯著增高。其原因與脾臟破壞紅胞增多有關。
（三）巨幼細胞性危象：較罕見。發(fā)作緩慢，骨髓細胞學檢查可見典型巨幼紅細胞貧血的骨髓象。其原因與合并葉酸缺乏有關。
三、溶貧診斷流程或思路：
（一）首先確定有無溶血性貧血，是至為重要的第一步，對一個在短期內迅速出現嚴重貧血的患者，如判定無明顯的急性失血，又能排除骨髓造血障礙的惡性血液病(如急性再生障礙性貧血、急性白血瘸、惡性組織細胞病等)，就要考慮急性溶血的可能。醬油樣小便及黃疸的出現，是急性溶血的重要線索，外周血網織紅細胞增高，骨髓幼紅細胞明顯增多，是急性溶血性貧血的有力佐證，血紅蛋白尿試驗陽性則可基本確立診斷。進一步檢查可發(fā)現間接膽紅素增高，尿膽原增加。此外仔細觀察外周血片，見到盔形、三角形或紅細胞碎片，也提示存在微血管內溶血的可能。
（二）從實驗室檢查角度來說，診斷溶血性貧血一般不困難。其中血管外溶血指標有：網織紅細胞增加、間接膽紅素增加、游離Hb常正常、Hp常正常，尿Rous試驗一般為陰性、骨髓中紅系明顯增生等；血管內溶血指標有：網織紅細胞增加、間接膽紅素增加、游離Hb明顯增高、Hp顯著下降、MH-Hx升高、MH-Alb升高、尿Rous試驗可為陽性、骨髓中紅系明屁增生、LDH明顯升高等。在上述項目中，臨床懷疑HA的患者首選：網織紅細胞計數、膽紅素測定，基本可確定HA；然后選擇抗人球蛋白測定、外周血涂片觀察紅細胞形態(tài)、血清Hp、游離Hb等，基本可確定溶血性質。
四、溶貧的實驗室診斷：急性溶血發(fā)生后血紅蛋白可發(fā)生一系列代謝變化。其診斷一般分二部分：一查是否存在急性溶血，二查急性溶血的原因。下面介紹診斷溶貧的實驗室檢查項目，它包括血常規(guī)檢查、(包括網織紅細胞計數)、骨髓常規(guī)檢查、血清膽紅素、血漿游離血紅蛋白、血清結合珠蛋白、尿液Rous試驗、紅細胞壽命測定等，綜合這些指標可做出溶貧診斷，并可判斷紅細胞破壞的部位。
（一）血常規(guī)檢查：是診斷溶貧最基礎檢查項目�；颊哐t蛋白量(Hb)、紅細胞數(RBC)、紅細胞比容(Hct)均低于正常值，MCV常增加(一般為網織紅細胞增多所致)、MCH正�；蚱�、MCHC正常。白細胞數和血小板數一般正常，有的可見輕度增加。血涂片觀察，白細胞分類及形態(tài)一般正常；有的可見少許幼紅、幼粒細胞；片中多染性紅細胞較易見，并可見少許紅細胞碎片，某些先天性溶貧往往在血涂片中同時可見一定數量的特殊形態(tài)紅細胞(如球形紅細胞，橢圓形紅細胞、靶形紅細胞等)，所以血涂片觀察紅細胞形態(tài)對診斷某些先天性HA具有重要的診斷價值。此外，網織紅細胞(Pet)計數也是診斷HA一個很重要的實驗室指標，HA患者網織紅細胞增加，成人一般>5％(參考范圍：成人0.5％～1．5％，兒童2.0％～6．0％)，有的甚至高達80％～90％。
（二）骨髓常規(guī)檢查：有核細胞增生明顯活躍，粒紅比下降(正常范圍為2～4；1)，紅系細胞明顯增生，幼紅細胞形態(tài)一般正常(少數有巨幼樣變，或伴缺鐵者呈缺鐵改變)，紅細胞形態(tài)改變基本同血涂片，而粒系、巨系常無明顯異常。骨髓檢查是不明原因貧血患者的常規(guī)檢查項目，通過骨髓檢查不能確診溶貧，但結合臨床可做出提示性或符合性診斷意見，并可與其他疾病進行鑒別。
（三）細胞化學染色：做骨髓常規(guī)檢查時，對于貧血患者一般常規(guī)做鐵染色；HA患者多數情況下正常，少數增加(如珠蛋白生成障礙性貧血)或陰性(如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿常伴有缺鐵)。由于有的患者紅系明顯增生且少數伴有形態(tài)異常，需要與紅血病、骨髓增生異常綜合征進行鑒別，可做過碘酸一雪夫反應，后兩者可陽性，溶貧一般呈陰性。
（四）膽紅素測定：血清總膽紅素升高(常為34.2μmol／L～102．6μmol／L)，其中以間接膽紅素升高為主．并發(fā)膽結石引起膽管阻塞時直接膽紅素也增加。
（五）血漿游離血紅蛋白：血管內溶血時顯著升高，嚴重的血管外溶血可輕度增高。本試驗敏感性較高，所以是溶貧常規(guī)做的項目(也可用血清作為測定標本)，但特異性不好，需排除標本溶血等原因引起的假陽性。
（六）血清結合珠蛋白測定：血清結合珠蛋白(Hp)下降是判斷血管內溶血的最敏感的指標。血管內溶血常明顯下降，嚴重血管外溶血也可下降。但是由于炎癥、手術、惡性腫痛等時，作為急性時相反應蛋白的Hp可以增加，所以，正�；蛟龈卟荒芘懦軆热苎目赡苄�。
（七）血漿高鐵血紅素清蛋白測定：MH-Alb升高見于嚴重的血管內溶血，只有在Hp消失后才會出現，由于分子最較大，清除慢，在血漿中存在的數天。當某些指標已經恢復到一定的程度的時候，MH-Alb仍然是明顯異常的。
（八）尿液Rotm試驗：本試驗是診斷慢性血管內溶血的較好指標。從理論上講，只要有慢性血管內溶血存在，就可以陽性，并持續(xù)存在數周。但在溶血初期雖然有血紅蛋白尿，上皮細胞內尚未形成可以測定到的尿含鐵血黃素，此時本試驗可為陰性。
（九）紅細胞壽命測定：本試驗是滲斷溶血性貧血最直接有力的證據。正常人紅細胞的壽命為120天，HA患者的紅細胞壽命明顯縮短，約為14天。但是由于放射性物質的使用，以及試驗具體操作方面的原因等，目前在臨床上很少開展。
（十）其他檢查：包括血清乳酸脫氫酶(LDH)、尿酸(UA)、谷草轉氨酶(AST)、尿膽原、尿隱血試驗、糞膽原等指標均有不同程度的變化，如LDH、UA、AST等可出現升高，而血中尿膽原、尿中尿膽素、糞中尿膽素、尿隱血、MH-Hx等試驗可以陽性或升高。此外，在HA的再障危象急性期，通過PCR技術在血清中可以見到人乳頭狀病毒(HPV)顆粒。近期感染后在血清中會出現特殊免疫球蛋白(IgM)抗體，之后會被IgG取代存在數年，60％正常機體內有IgG存在，提示終身免疫。
溶血性貧血的實驗室檢測