發(fā)病特點(diǎn)一、發(fā)病特點(diǎn)：急性溶血性貧血是由于紅細(xì)胞大量破壞所引起的缺血、缺氧及其代謝產(chǎn)物，可到重要臟器損害，嚴(yán)重者可致昏迷、休克和急性腎功能衰竭，如不及時(shí)搶救，可危及生命。臨床上并非罕見，其起病急驟、病情兇險(xiǎn)。迅速進(jìn)行急性溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查，盡快查明原因，以利于積極有效的治療，因此，及時(shí)確立溶血性貧血的診斷十分重要，是搶救急性溶血性貧血成敗的關(guān)鍵。
二、溶血性貧血臨床分類：在臨床上，溶血性貧血一般可分為急性溶血和慢性溶血。急性溶血起病急驟，可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、氣促、乏力、煩躁，也可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。如是大量血管內(nèi)溶血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿色呈濃紅茶或醬油樣，并可伴有輕度黃疸；如是誤輸異型血引起溶血反應(yīng)，可發(fā)生少尿、無尿和急性腎功能衰竭。在嚴(yán)重的急性溶血，患者因貧血、缺氧可出現(xiàn)神志淡漠、昏迷、休克和心功能不全。在慢性溶血患者，貧血和黃疸可突然加重，稱為急性危象。其原因往往與中毒、反復(fù)感染等因素有關(guān)。臨床上，急性溶血危象可有三種不同的類型。
（一）再生障礙性貧血危象(再障危象)：最常見。其發(fā)病機(jī)理為紅細(xì)胞再生的一時(shí)性衰竭。臨床上，再障危象常表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞突然下降，貧血急劇加重。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可有2種主要類型：①有核紅細(xì)胞甚少，甚至完全缺少。骨髓中僅見粒系和巨核系統(tǒng)。再障危象一旦恢復(fù)，紅細(xì)胞系統(tǒng)先出現(xiàn)原紅細(xì)胞，繼之早幼紅細(xì)胞和中幼紅細(xì)胞，最后出現(xiàn)晚幼紅細(xì)胞；②外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)很低，但骨髓中細(xì)胞增生活躍，紅系有成熟障礙現(xiàn)象。再障危象一般可持續(xù)5天～12天。
（二）溶血危象：較為少見。臨床上因紅細(xì)胞破壞增加，患者黃疸加重，貧血明顯，外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增高。其原因與脾臟破壞紅胞增多有關(guān)。
（三）巨幼細(xì)胞性危象：較罕見。發(fā)作緩慢，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可見典型巨幼紅細(xì)胞貧血的骨髓象。其原因與合并葉酸缺乏有關(guān)。
三、溶貧診斷流程或思路：
（一）首先確定有無溶血性貧血，是至為重要的第一步，對(duì)一個(gè)在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重貧血的患者，如判定無明顯的急性失血，又能排除骨髓造血障礙的惡性血液病(如急性再生障礙性貧血、急性白血瘸、惡性組織細(xì)胞病等)，就要考慮急性溶血的可能。醬油樣小便及黃疸的出現(xiàn)，是急性溶血的重要線索，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓幼紅細(xì)胞明顯增多，是急性溶血性貧血的有力佐證，血紅蛋白尿試驗(yàn)陽性則可基本確立診斷。進(jìn)一步檢查可發(fā)現(xiàn)間接膽紅素增高，尿膽原增加。此外仔細(xì)觀察外周血片，見到盔形、三角形或紅細(xì)胞碎片，也提示存在微血管內(nèi)溶血的可能。
（二）從實(shí)驗(yàn)室檢查角度來說，診斷溶血性貧血一般不困難。其中血管外溶血指標(biāo)有：網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、間接膽紅素增加、游離Hb常正常、Hp常正常，尿Rous試驗(yàn)一般為陰性、骨髓中紅系明顯增生等；血管內(nèi)溶血指標(biāo)有：網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、間接膽紅素增加、游離Hb明顯增高、Hp顯著下降、MH-Hx升高、MH-Alb升高、尿Rous試驗(yàn)可為陽性、骨髓中紅系明屁增生、LDH明顯升高等。在上述項(xiàng)目中，臨床懷疑HA的患者首選：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素測(cè)定，基本可確定HA；然后選擇抗人球蛋白測(cè)定、外周血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)、血清Hp、游離Hb等，基本可確定溶血性質(zhì)。
四、溶貧的實(shí)驗(yàn)室診斷：急性溶血發(fā)生后血紅蛋白可發(fā)生一系列代謝變化。其診斷一般分二部分：一查是否存在急性溶血，二查急性溶血的原因。下面介紹診斷溶貧的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，它包括血常規(guī)檢查、(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù))、骨髓常規(guī)檢查、血清膽紅素、血漿游離血紅蛋白、血清結(jié)合珠蛋白、尿液Rous試驗(yàn)、紅細(xì)胞壽命測(cè)定等，綜合這些指標(biāo)可做出溶貧診斷，并可判斷紅細(xì)胞破壞的部位。
（一）血常規(guī)檢查：是診斷溶貧最基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目�；颊哐t蛋白量(Hb)、紅細(xì)胞數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞比容(Hct)均低于正常值，MCV常增加(一般為網(wǎng)織紅細(xì)胞增多所致)、MCH正�；蚱�、MCHC正常。白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)一般正常，有的可見輕度增加。血涂片觀察，白細(xì)胞分類及形態(tài)一般正常；有的可見少許幼紅、幼粒細(xì)胞；片中多染性紅細(xì)胞較易見，并可見少許紅細(xì)胞碎片，某些先天性溶貧往往在血涂片中同時(shí)可見一定數(shù)量的特殊形態(tài)紅細(xì)胞(如球形紅細(xì)胞，橢圓形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞等)，所以血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)對(duì)診斷某些先天性HA具有重要的診斷價(jià)值。此外，網(wǎng)織紅細(xì)胞(Pet)計(jì)數(shù)也是診斷HA一個(gè)很重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，HA患者網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，成人一般>5％(參考范圍：成人0.5％～1．5％，兒童2.0％～6．0％)，有的甚至高達(dá)80％～90％。
（二）骨髓常規(guī)檢查：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比下降(正常范圍為2～4；1)，紅系細(xì)胞明顯增生，幼紅細(xì)胞形態(tài)一般正常(少數(shù)有巨幼樣變，或伴缺鐵者呈缺鐵改變)，紅細(xì)胞形態(tài)改變基本同血涂片，而粒系、巨系常無明顯異常。骨髓檢查是不明原因貧血患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，通過骨髓檢查不能確診溶貧，但結(jié)合臨床可做出提示性或符合性診斷意見，并可與其他疾病進(jìn)行鑒別。
（三）細(xì)胞化學(xué)染色：做骨髓常規(guī)檢查時(shí)，對(duì)于貧血患者一般常規(guī)做鐵染色；HA患者多數(shù)情況下正常，少數(shù)增加(如珠蛋白生成障礙性貧血)或陰性(如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿常伴有缺鐵)。由于有的患者紅系明顯增生且少數(shù)伴有形態(tài)異常，需要與紅血病、骨髓增生異常綜合征進(jìn)行鑒別，可做過碘酸一雪夫反應(yīng)，后兩者可陽性，溶貧一般呈陰性。
（四）膽紅素測(cè)定：血清總膽紅素升高(常為34.2μmol／L～102．6μmol／L)，其中以間接膽紅素升高為主．并發(fā)膽結(jié)石引起膽管阻塞時(shí)直接膽紅素也增加。
（五）血漿游離血紅蛋白：血管內(nèi)溶血時(shí)顯著升高，嚴(yán)重的血管外溶血可輕度增高。本試驗(yàn)敏感性較高，所以是溶貧常規(guī)做的項(xiàng)目(也可用血清作為測(cè)定標(biāo)本)，但特異性不好，需排除標(biāo)本溶血等原因引起的假陽性。
（六）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定：血清結(jié)合珠蛋白(Hp)下降是判斷血管內(nèi)溶血的最敏感的指標(biāo)。血管內(nèi)溶血常明顯下降，嚴(yán)重血管外溶血也可下降。但是由于炎癥、手術(shù)、惡性腫痛等時(shí)，作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的Hp可以增加，所以，正常或增高不能排除血管內(nèi)溶血的可能性。
（七）血漿高鐵血紅素清蛋白測(cè)定：MH-Alb升高見于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，只有在Hp消失后才會(huì)出現(xiàn)，由于分子最較大，清除慢，在血漿中存在的數(shù)天。當(dāng)某些指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)到一定的程度的時(shí)候，MH-Alb仍然是明顯異常的。
（八）尿液Rotm試驗(yàn)：本試驗(yàn)是診斷慢性血管內(nèi)溶血的較好指標(biāo)。從理論上講，只要有慢性血管內(nèi)溶血存在，就可以陽性，并持續(xù)存在數(shù)周。但在溶血初期雖然有血紅蛋白尿，上皮細(xì)胞內(nèi)尚未形成可以測(cè)定到的尿含鐵血黃素，此時(shí)本試驗(yàn)可為陰性。
（九）紅細(xì)胞壽命測(cè)定：本試驗(yàn)是滲斷溶血性貧血最直接有力的證據(jù)。正常人紅細(xì)胞的壽命為120天，HA患者的紅細(xì)胞壽命明顯縮短，約為14天。但是由于放射性物質(zhì)的使用，以及試驗(yàn)具體操作方面的原因等，目前在臨床上很少開展。
（十）其他檢查：包括血清乳酸脫氫酶(LDH)、尿酸(UA)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿膽原、尿隱血試驗(yàn)、糞膽原等指標(biāo)均有不同程度的變化，如LDH、UA、AST等可出現(xiàn)升高，而血中尿膽原、尿中尿膽素、糞中尿膽素、尿隱血、MH-Hx等試驗(yàn)可以陽性或升高。此外，在HA的再障危象急性期，通過PCR技術(shù)在血清中可以見到人乳頭狀病毒(HPV)顆粒。近期感染后在血清中會(huì)出現(xiàn)特殊免疫球蛋白(IgM)抗體，之后會(huì)被IgG取代存在數(shù)年，60％正常機(jī)體內(nèi)有IgG存在，提示終身免疫。
溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)