第四節(jié)　腦脊液檢查

腦脊液，又名腦脊髓液，是充滿在腦部內(nèi)顱骨與大腦皮質(zhì)之間的蛛網(wǎng)膜下腔的透明體液，準確的說是位于腦膜的蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間。它是一種含有微神經(jīng)膠細胞的純生理鹽水，主要用作對大腦皮質(zhì)的機械性緩沖。在腦部及脊髓的腦室內(nèi)亦有腦脊液存在。腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響，若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，神經(jīng)細胞的代謝紊亂，將使腦脊液的性狀和成分發(fā)生改變；若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內(nèi)壓力將增高。因此，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，腦脊液的檢測成為重要的輔助診斷手段之一。

一、腦脊液壓力動力學(xué)檢查：

（一）正常參考值：病人取測臥位時測定：成人：0.69-1.97kPa；兒童：0.69-1.96kPa； 嬰兒：0.29-0.78kPa。

（二）臨床意義：

1、壓力增高見于：

(1)顱內(nèi)各種炎癥性病變：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎。

(2)顱內(nèi)非炎癥性病變：腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦腫瘤、腦膿腫(未破者)、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、腦積水、腦損傷、癲癇大發(fā)作、鉛中毒性腦病等。

(3)顱外因素：高血壓、動脈硬化、某些眼病、頭部局部瘀血或全身瘀血性疾病等。

(4)其他因素：咳嗽、噴嚏、壓腹、哭泣、深呼吸時等。

2、壓力降低見于：

(1)腦脊液循環(huán)受阻：枕大區(qū)阻塞、脊髓壓迫癥、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔粘連、硬膜下血腫。

(2)腦脊液流失過多：顱腦損傷后腦脊液漏、短期內(nèi)多次放腦脊液、持續(xù)性腦室引流。

(3)腦脊液分泌減少。

(4)不明原因的顱內(nèi)壓降低(低顱壓癥候群)。

(5)穿刺針頭不完全在椎管內(nèi)。

二、腦脊液常規(guī)檢查：

（一）腦脊液外觀（透明度檢查）：正常腦脊液無色透明水樣液體。當腦脊液中蛋白成分明顯增高時，液體性狀開始變渾濁，細菌性腦膜炎時，腦脊液可呈乳白色或綠色混濁，垂直靜置后可出現(xiàn)薄膜樣沉淀物，如結(jié)核性腦膜炎有由液面倒懸至試管底部的漏斗樣蛛網(wǎng)狀薄膜等，在薄膜樣沉淀物中尋得細菌的陽性率一般較高。臨床意義：

1、肉 眼 觀：

（1）微  混：常見于乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫(未破裂者)。

（2）混  濁：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。

（3）玻璃狀：常見于結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。

（4）凝  塊：見于化膿性腦膜炎、腦梅毒、脊髓灰質(zhì)炎等。

（5）薄  膜：常見于結(jié)核性腦膜炎等。

2、實驗室定性檢驗：

（1）腦脊液蛋白明顯增高(++以上)：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓腔等中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移癌、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及梗阻等。

（2）腦脊液蛋白輕度增高(+ -- ++)：常見于病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜性、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦血栓形成等。

（二）腦脊液顏色：正常腦脊液是無色透明的水樣液體。新生兒腦脊液（因含有膽紅素）、陳舊出血或蛋白含量過高時，腦脊液可呈黃色。新出血時進則呈紅色或血性，須和穿刺誤傷引起的出血鑒別，前者腦脊液血染濃度前后均勻一致，離心后上清液黃色或淡黃色，潛血試驗陽性，紅細胞形態(tài)邊緣皺縮或破裂，而創(chuàng)傷性出血則反之。

1、紅  色：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜下血腫等。如腰椎穿刺時觀察到流出的腦脊液先紅后轉(zhuǎn)無色，為穿刺損傷性出血。

2、黃  色：見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、包囊性硬膜下血腫、化膿性腦膜炎、腦膜粘連、腦栓塞；椎管梗阻；腦、脊髓腫瘤及嚴重的結(jié)核性腦膜炎；各種原因引起的重癥黃疽；心功能不全、含鐵血黃素沉著癥、胡蘿卜素血癥、早產(chǎn)兒等。

3、乳 白 色：見于化膿性腦膜炎。

4、微 綠 色：見于綠膿假單胞菌性腦膜炎、甲型鏈球菌性腦膜炎。

5、褐色或黑色：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。

（三）腦脊液酸堿度及氣體張力測定

1、正常參考：pH：7.28-7.32； HCO3-：22mmol/L；PO2：5.3-5.9KPa； PCO2：5.9-6.7kPa。

2、臨床意義：

（1）腦膜炎雙球菌性腦膜炎、糖尿病昏迷、結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液pH值常減低。

（2）急性腦梗塞時，腦脊液pH值及PO2降低，而乳酸升高，對判斷腦缺氧、代謝和腦血流有幫助。

（四）腦脊液比重測定：

1、正常參考值：1.005-1.009。

2、臨床意義：腦脊液比重增高常見于腦系炎癥、腫瘤、出血性腦病、尿毒癥、糖尿病等。

（五）腦脊液細胞學(xué)檢查：腦脊液細胞計數(shù)（CST）指對腦脊液中的全部細胞進行計數(shù)。腦脊液不含紅細胞，無白細胞或含極少量的白細胞。當腦膜有刺激性或炎性病變時，腦脊液的白血球計數(shù)即可增多。故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變時，有多核或單核細胞的不同程度的增高；各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者，也有白血球的增多。

1、白細胞總數(shù)：

（1）正常參考值：成人(0-8)×106/L；兒童：(0-15)×106/L； 新生兒：(0-30)×106/L。

（2）臨床意義：

1）細胞數(shù)明顯增高(>200×106/L)：常見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎。

2）中度增高(<200×106/L)：常見于結(jié)核性腦膜炎。

3）正�；蜉p度增高：常見于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等。

2、細胞分析：

1）紅細胞增多：常見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、硬膜下血腫等。

2）淋巴細胞增多：見于結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、麻痹性癡呆、乙型腦炎后期、脊髓灰質(zhì)炎、腦腫瘤、腦溢血、多發(fā)性神經(jīng)炎。

3）嗜中性粒細胞增多：見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性腦炎、腦出血、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎惡化期。

4）嗜酸性粒細胞增多：見于寄生蟲性腦病等。

5）單核細胞增多：常見于漿液性腦膜炎。

6）吞噬細胞：常見于麻痹性癡呆、腦膜炎。

7）腫瘤細胞：見于腦、脊髓腫瘤。

8）白血病細胞：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

3、嬰 幼 兒：

（1）正常值：嬰兒(0～20)×106/L；兒童(0～10)×106/L；成人(0～8)×106/L 。

（2）臨床意義：

1）增高：各種腦膜炎，腦炎：化膿性腦膜炎時顯著升高，可達數(shù)千萬/L（數(shù)萬/mm3），以中性粒細胞為主；

2）結(jié)核性和真菌性腦膜炎時亦增高，早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞為主；

3）病毒性腦膜炎一般增至數(shù)十至數(shù)百，以淋巴細胞為主，其中流行性乙型腦炎的早期以中性粒細胞為主。

4）腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血亦見白細胞增多，但其來源于血液，如求校正的真正白細胞數(shù)（腦脊液白細胞數(shù)－腦脊液紅細胞數(shù)/700）并無增高。

5）腦寄生蟲病或過敏性疾病以嗜酸性粒細胞增高為主

三、腦脊液生化檢查：

（一）腦脊液蛋白：正常腦脊液蛋白含量在蛛網(wǎng)膜下腔為150-400mg/L，新生兒為1g/L，早產(chǎn)兒可高達2g/L。蛋白增高多與細胞增多同時發(fā)生，見于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。也可僅有蛋白增高而白細胞計數(shù)正�；蚵远�，稱為“蛋白—細胞分離”，多見于顱內(nèi)及脊髓腫瘤、椎管梗阻、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、甲亢、糖尿病和鉛、汞等金屬中毒等。

腦脊液檢查蛋白定量

1、正常參考值：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；腦室穿刺：0.05-0.15g/1；腦池穿刺：0.10-0.25g/L。

2、臨床意義：

1）化膿性腦膜炎，流行性腦膜炎蛋白質(zhì)含量為3-6.5g/L；結(jié)核性腦膜炎刺激癥狀期蛋白質(zhì)含量為0.3-2.0g/L，壓迫癥狀期為1.9-7g/L，麻痹期為0.5-6.5g/L；腦炎蛋白質(zhì)含量為0.5-3.0g/L。

2）引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病，如脊髓蛛網(wǎng)膜炎與脊髓腫瘤等，其蛋白質(zhì)含量可在1.0g/L以上；

3）腦軟化、腫瘤、退行性病變等，腦脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。

4）多發(fā)性神經(jīng)根炎、漿液性腦膜炎、腦脊髓梅毒、麻痹性癡呆、腦溢血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、流行性腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等腦脊液蛋白亦增加。

（二）腦脊液蛋白電泳檢查：正常腦脊液蛋白電泳圖的條區(qū)與血清電泳圖相似，主要分為前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2與γ球蛋白等，因使用電泳的方法不同而含量差異很大，也與腦脊液蛋白含量有關(guān)。腦脊液中蛋白量增高時，前白蛋白比例降低，甚至可消失；白蛋白來自血清，分子量較小，容易通過血腦屏障，腦脊液蛋白增高時，白蛋白也增高。α1、α2球蛋白增加主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)萎縮性與退行性病變。γ球蛋白增高而總蛋白量正常見于多發(fā)性硬化和神經(jīng)梅毒，兩者同時增高時則見于慢性炎癥和腦實質(zhì)惡性腫瘤，也與血腦屏障通透性增加有關(guān)，寡克隆區(qū)帶是指在γ球蛋白區(qū)帶中出現(xiàn)的一個不連續(xù)的、一般在外周血不能見到的區(qū)帶，是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部能合成IgG的標志，在95%多發(fā)性硬化患者中比IgG的增加發(fā)生早，有重要的助診價值，但陽性也可見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、漿液性腦膜炎中。

1、正常參考值：前白蛋白：0.03-0.07； 白蛋白：0.51-0.63；α1-球蛋白：0.06-0.08； α2-球蛋；0.06-0.10；β-球蛋白：0.14-0.19；γ-球蛋白：0.06-0.10。

2、臨床意義：

1）前白蛋白增高：常見于舞蹈癥、帕金森病、手足徐動癥等；前白蛋白減少常見于腦膜炎。

2）白蛋白增高：常見于腦血管病，如腦梗塞、腦出血等；白蛋白減少見于腦外傷急性期。

3）α1-球蛋白增高：常見于腦膜炎、腦脊髓灰質(zhì)炎等。

4）α2-球蛋白增高：常見于腦腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、膠質(zhì)瘤等。

5）β-球蛋白增高：常見于某些退行性變?nèi)缗两鹕�病、外傷后偏癱等。

6）γ-球蛋白增高：常見于腦膠質(zhì)瘤、重癥腦外傷、癲癇、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、腦部感染、周圍神經(jīng)炎等。

（三）腦脊液糖量檢測：正常含量為450-750mg/L，約為血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低見于細菌性或隱球菌性腦膜炎、惡性腦腫瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高見于血糖含量增高（故應(yīng)同時查血糖量核對）以及中樞系統(tǒng)病毒感染、腦外傷、后顱凹及Ⅲ腦室底部腫瘤和高熱等，以上均與血腦屏障通透性增高有關(guān)。臨床意義：

1、正常參考值：成人2.8-4.5mmol/L；兒童3.1-4.4mmol/1；嬰兒3.9-5.0mmol/L。

2、臨床意義：

1）腦脊液葡萄糖增高：常見于飽餐或靜脈注射葡萄糖后、血性腦脊液、糖尿病、腦干急性外傷或中毒、早產(chǎn)兒或新生兒等。

2）腦脊液葡萄糖降低：常見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦瘤、低血糖等。

（四）腦脊液氯化物檢測：正常含量為72-75g/L，較血液氯化物含量5.7-6.2g/L為高。在細菌性（特別是結(jié)核性）和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時（如嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退）減少，血液氯化物含量增高（如尿毒癥、脫水等）時增高。

1、正常參考值：成人120-132mmol/L；兒童111-123mmol/L；嬰兒110-122mmol/L。

2、臨床意義：

1）增  高：見于慢性腎功能不全、腎炎、尿毒癥、漿液性腦膜炎及生理鹽水靜脈滴注時。

2）減  低：見于流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎等細葡性腦膜炎，尤其是結(jié)核性腦膜炎時最為明顯。病毒性腦炎、腦膿腫、脊髓灰質(zhì)炎、中毒性腦炎、腦腫瘤等，氯化物含量稍低或無顯著變化。

（四）腦脊液細菌學(xué)及寄生蟲檢查：神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染時十分必要，包括細菌、霉菌涂片和培養(yǎng)，必要進還需動物接種，以查明致病菌，供臨床用藥時參考。

1、正常參考值：陰性。

2、臨床意義：

1）腦脊液中有細菌，可引起細菌性腦膜炎。如急性化膿性腦膜炎常由腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等引起；病程較慢的腦膜炎常由結(jié)核桿菌、新型隱球菌等引起。

2）腦脊液中若發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵或肺吸蟲卵等，可診斷為腦型血吸蟲病或腦型肺吸蟲病等。

腦脊液檢查細胞分類

（五）腦脊液免疫球蛋白測定：常用的有補體結(jié)合試驗和免疫球蛋白的含量測定。前者對囊蟲、肺吸蟲、鉤端螺旋體及病毒等感染有一定助診價值，后者有：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以及其它免疫球蛋白，其中以IgG濃度最高，IgM不易查得。如IgG增高和查得IgM時，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有感染、脫髓鞘性疾病或血腦屏障通透性增加。

1、正常參考值：IgG：10-40mg/L； IgA：0-6mg/L；IgM：0-13mg/L； IgE：極少量。

2、臨床意義：

1）IgG增高：常見于神經(jīng)梅毒、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、小舞蹈病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。

2）IgA增高：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腫瘤等。

3）IgM增高：常見于化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腫瘤、多發(fā)性硬化癥等。

4）IgE增高：常見于腦寄生蟲病等。

（七）腦脊液酶學(xué)檢測：正常人由于血腦屏障完整，腦脊液內(nèi)酶濃度比血清內(nèi)酶濃度低；當顱腦損傷，顱內(nèi)腫瘤或腦缺氧時，血腦屏障破壞，細胞膜通透性也有改變，使腦脊液內(nèi)酶量增加，且不受蛋白總量、糖含量及細胞數(shù)的影響；主要與腦細胞壞死程度和細胞膜的損害程度有關(guān)。常用的有谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸已糖異構(gòu)酶和溶菌酶等；其中，乳酸脫氫酶在惡性腫瘤和細菌性腦膜炎時要較良性腫瘤和病毒性腦膜炎增高明顯，有一定的鑒別診斷價值，也能反映病情的嚴重程度。溶菌酶的變化與蛋白、糖、白細胞尤其中性粒細胞的關(guān)系密切，在化膿性，結(jié)核性和病毒性腦膜炎含量分別不同，且不受藥物治療影響，因此，對鑒別和判斷腦膜炎的性質(zhì)有較大價值。

1、正常參考值：轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)：約為血清酶活性的1/2；乳酸脫氫酶(LDH)；約為血清酶活性的1/10；磷酸肌酸激酶(CPK)：低于血清酶活性。

2、臨床意義：

1）ALT、AST活性增高：常見于腦梗塞、腦萎縮、急性顱腦損傷、中毒性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌等。

2）LDH活性增高：常見于細菌性腦膜炎、腦血管病、腦瘤及脫髓鞘病等有腦組織壞死時。

3）CPK活性增高：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、進行性腦積水、繼發(fā)性癲癇、多發(fā)性硬化癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、慢性硬膜下水腫、腦供血不足及腦腫瘤等。