一、發(fā)病特點：吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。對于吞咽困難患者臨床醫(yī)師必須重視，器質(zhì)性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區(qū)別，后者并無食管梗阻的基礎(chǔ)病變，患者僅訴咽部、胸骨后有團(tuán)塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進(jìn)食流質(zhì)或固體食物均無困難，這類患者常伴有神經(jīng)官能癥的其他癥狀。吞咽困難是食管癌最常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。
二、發(fā)病原因：
1、口咽部疾�。嚎谘恃住⒖谘蕮p傷、咽白喉、咽結(jié)核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。
2、食管疾�。菏彻苎住⑹彻芰夹阅[瘤、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(diào)（賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等）、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。
3、神經(jīng)肌肉疾病：延髓麻痹、重癥肌無力、有機磷殺蟲藥中毒、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、環(huán)咽失弛緩癥等。
4、全身性疾�。嚎袢�、破傷風(fēng)、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難（Plummer-Vinson綜合征）等。
三、臨床表現(xiàn)：
1、吞咽困難伴聲嘶：多見于食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。
2、吞咽困難伴嗆咳：見于腦神經(jīng)疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩癥致潴留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支氣管瘺及重癥肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。吞咽困難隨進(jìn)食時間延長而漸進(jìn)加重。
3、吞咽困難伴呃逆：一般病變位于食管下端，見于賁門失弛緩癥、膈疝等。
4、吞咽疼痛：見于口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進(jìn)食后食管性吞咽困難伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及頸部，則多見于食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進(jìn)食過冷、過熱食物誘發(fā)疼痛，則常為彌漫性食管痙攣。
5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼熱：常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現(xiàn)。
6、吞咽困難伴哮喘和呼吸困難：見于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯后咳嗽則多見于反流物誤吸，見于延髓性麻痹、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等。
7、吞咽困難伴反流：進(jìn)食流質(zhì)食物立即反流至鼻腔并有嗆咳，病因可能為咽部神經(jīng)肌肉功能失常。進(jìn)食后較長時間發(fā)生反流提示食管梗阻近段有擴張或食管憩室內(nèi)有滯留。如反流量較多，并含有宿食，有發(fā)酵臭味，常提示可能為食管賁門失弛緩癥，常于夜間平臥時出現(xiàn)，常因嗆咳而驚醒。如反流物為血性黏液，則多見于晚期食管癌。
8、有物體阻塞感：在不進(jìn)食時也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動的物體堵塞，常提示癔球癥。多見于年輕女性，病程遷延，癥狀時輕時重。
9、其 他：應(yīng)注意營養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)有無腫大，咽部有無炎癥和潰瘍及警惕咽部、食管、賁門癌及咽部炎癥性病變引起吞咽困難。注意有無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如軟腭麻痹、味覺障礙、聲帶麻痹、吞咽運動異常及腦神經(jīng)損害體征。
四、診斷要點：除病史及臨床表現(xiàn)外，下列檢查有助確診。
（一）實驗室檢查：
1、飲水試驗：患者取坐位，將聽診器放置于患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s后可聽到噴射性雜音，如有食管梗阻或運動障礙，則聽不到聲音或延遲出現(xiàn)，梗阻嚴(yán)重者甚至可將水嘔出。
2、食管滴酸試驗：對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。
3、食管24小時pH監(jiān)測：對診斷酸性或堿性反流有重要幫助。
4、進(jìn)行有關(guān)免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)記物的檢查。
（二）其他輔助檢查：
1、X線檢查：X線胸部平片可了解縱隔有無占位性病變壓迫食管及食管有無異物等；食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭邮СＰ浴１匾獣r采用氣鋇雙重造影了解食管黏膜皺襞改變。內(nèi)鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等。胃鏡下行活組織病理檢查，對鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。
2、食管測壓：食管測壓可判斷食管運動功能狀態(tài)，一般采用導(dǎo)管側(cè)孔低壓灌水測壓法。如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內(nèi)壓<0.8，提示胃食管反流。但人們發(fā)現(xiàn)胃食管反流者與正常人LES壓值多有重疊，后多改用導(dǎo)管抽出法測壓，取呼氣末期LES壓值為準(zhǔn)。
第十一節(jié) 吞咽困難