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診斷學
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第一節(jié) 紅細胞檢查| 紅細胞檢查項目 | 紅細胞檢查項目 |
| 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血細胞比容測定和紅細胞平均參數(shù)計算 | 貧血的診斷與形態(tài)學分類 |
| 網(wǎng)織紅細胞計數(shù) | 骨髓造血功能評價 |
| 血沉測定 | 動態(tài)觀察疾病變化 |
| 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定及網(wǎng)織紅細胞計數(shù) | 放化療、干擾素、抗生素治療監(jiān)測 |
| 嗜堿性點彩紅細胞計數(shù) | 職業(yè)病防護（重金屬中毒監(jiān)測等） |
一、紅細胞計數(shù)：紅細胞計數(shù)（RBC）是血液一般檢驗的基本項目，常作為診斷貧血及紅細胞增多的主要指標之一。
（一）參 考 值：①成年：男性（4.09～5.74）1012/L，女性（3.68～5.13）1012/L。②新生兒（5.2～6.4）×1012/L。③嬰兒（4.0～4.3）×1012/L。④兒童（4.0～4.5）×1012/L。
（二）臨床意義：
1、生理性變化：紅細胞數(shù)量受到許多生理因素影響，但與相同年齡、性別人群的參考值相比，一般在±20%以內(nèi)。
（1）增 多：主要見于機體缺氧如新生兒（增35%）、高山居民（增14%）、登山運動員、劇烈運動和體力勞動等；雄激素增高成年男性高于女性；腎上腺皮質(zhì)激素增多如精神因素如情緒波動等；長期重度吸煙；靜脈壓迫時間＞2min（增10%）；毛細血管血比靜脈血測定結(jié)果高（增高10%～15%）；日內(nèi)差異（上午7時最高）；腎上腺素、糖皮質(zhì)激素藥物等。
（2）減 少：主要見于生理性貧血，生長發(fā)育造血原料相對不足如6個月～2歲嬰兒、造血功能減退如老年人、血容量增加如孕婦（減少達16%）、長期飲酒（減少約5%）。
2、病理性變化：
（1）病理性增多：①相對性增多：暫時性血液濃縮如嘔吐、高熱、腹瀉、多尿、多汗、大面積燒傷等。②絕對性增多：包括繼發(fā)性增多的組織缺氧EPO代償性增高，如嚴重慢性心肺疾病、發(fā)紺性先天性心臟病、異常血紅蛋白病等；EPO非代償性增高如與某些腫瘤和腎臟有關(guān)的疾病如腎癌、肝細胞癌、子宮肌瘤、卵巢癌、腎胚胎瘤、腎積水、多囊腎和腎移植后等。原發(fā)性如真性紅細胞增多癥、良性家族性紅細胞增多癥等。
（2）病理性減少：見于各種原因?qū)е碌呢氀ǘx為紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定或血細胞比容低于參考值下限）。貧血的病因診斷較為困難，一般應(yīng)結(jié)合臨床和進一步檢查。按病因可將貧血分為3大類。
1）紅細胞生成減少：如骨髓功能衰竭的再生障礙性貧血（造血干細胞減少）、急性造血功能停滯（造血干/祖細胞受抑制）等；造血物質(zhì)缺乏或利用障礙如腎性貧血（造血調(diào)控因子缺乏）、缺鐵性貧血（鐵缺乏）、鐵粒幼細胞貧血（鐵利用障礙）、巨幼細胞貧血（葉酸、維生素B12缺乏性DNA合成障礙）等。
2）紅細胞破壞過多：①紅細胞內(nèi)在缺陷如膜缺陷的遺傳性球形、橢圓形、口形、棘形紅細胞增多癥。②紅細胞酶缺陷如遺傳性紅細胞G-6-PD缺乏癥、遺傳性紅細胞丙酮酸激酶缺乏癥等。③血紅蛋白異常如珠蛋白生成障礙性貧血、鐮狀細胞貧血、血紅蛋白C、D、E（HbC，D，E）�。ㄖ榈鞍缀铣蓽p少）。④不穩(wěn)定Hb所致溶血性貧血（珠蛋白結(jié)構(gòu)異常）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（紅細胞對補體過敏）。④紅細胞外在異常如免疫反應(yīng)引起的貧血如新生兒溶血病、血型不合輸血后溶血病、藥物性免疫性溶血性貧血。⑤機械性損傷如紅細胞破碎綜合征、行軍性血紅蛋白尿；高溫燒傷所致溶血性貧血、藥物和化學毒物所致溶血性貧血、瘧疾和多種細菌所致溶血性貧血、脾功能亢進所致溶血性貧血。
3）紅細胞丟失（失血）：如急性、慢性失血性貧血。
此外，藥物也可引起貧血：①抑制骨髓的藥物如阿司匹林、鏈霉素、消炎痛、洋地黃、苯妥英鈉等。②引起維生素B12、葉酸吸收障礙的藥物如口服避孕藥、雌激素、降糖靈、新霉素、異煙肼等。③引起鐵吸收障礙藥物如皮質(zhì)類固醇等。④引起溶血的藥物如頭孢類、氨基甙類抗生素、磺胺藥、抗過敏藥、維生素A/K、奎尼丁類、水楊酸類、速尿、異煙肼、利福平、驅(qū)蛔靈、馬利蘭等。
紅胞計數(shù)醫(yī)學決定水平：高于6.8×1012/L，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施；低于3.5×1012/L可診斷貧血；低于1.5×1012/L應(yīng)考慮輸血。
二、血紅蛋白測定：血紅蛋白（Hb或HGB）是紅細胞的運輸?shù)鞍祝渲饕δ苁俏辗尾看罅康难�，并將其輸送到身體各組織。通過鐵含量可初步估計血紅蛋白量，0.347g鐵相當于100g血紅蛋白。血紅蛋白相對分子量為64458，單體為16114，毫摩爾消光系數(shù)為11.0。每克血紅蛋白可攜帶1.34ml氧。
Hb是在人體有核紅細胞及網(wǎng)織紅細胞內(nèi)合成的一種含色素輔基的結(jié)合蛋白質(zhì)。Hb的4條珠蛋白肽鏈每條可結(jié)合1個亞鐵血紅素，形成具有四級空間結(jié)構(gòu)的四聚體可結(jié)合O2和CO2。生理條件下，99%Hb的鐵呈Fe2+狀態(tài)，稱為還原血紅蛋白；亞鐵狀態(tài)的Hb與氧結(jié)合稱氧合血紅蛋白；1%Hb的鐵呈Fe3+狀態(tài)，稱為高鐵血紅蛋白（Hi）。如血紅素第6個配位鍵被CO、S等占據(jù)，則形成各種血紅蛋白衍生物。CO與Hb結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），結(jié)合力比氧結(jié)合力高24倍。
（一）參 考 值：①成年：男性 131～172 g/L，女性 113～151 g/L。②新生兒180～190 g/L。③嬰兒：110～120 g/L。④兒童：120～140 g/L。⑤老年（＞70歲）：男性 94～122 g/L，女性 87～112 g/L。
（二）臨床意義： 血紅蛋白測定的臨床意義與紅細胞計數(shù)相似，但判斷貧血程度優(yōu)于紅細胞計數(shù)。應(yīng)注意：
1、某些貧血，紅細胞和血紅蛋白減少程度可不一致，同時測定紅細胞數(shù)和血紅蛋白量以作比較，對診斷更有意義。
2、影響檢驗結(jié)果的因素：①血液總?cè)萘扛淖儭Ｈ绱罅渴а缙谥饕兓侨硌萘繙p少，此時血液濃度改變很少，從測定紅細胞和血紅蛋白的數(shù)值來看，很難反映貧血的存在。②全身血漿容量改變。如各種原因引起的失水或水潴留，使血漿容量減少或增加，造成血液濃縮或稀釋，均可使紅細胞和血紅蛋白數(shù)值增加或減少。
三、紅細胞形態(tài)檢查：各種原因可作用于紅細胞生理進程的不同階段，從而引起紅細胞相應(yīng)的病理變化，導(dǎo)致某些類型貧血的紅細胞發(fā)生形態(tài)學的變化。這些變化包括紅細胞大小、形狀、染色性質(zhì)和內(nèi)涵物的異常，因此紅細胞形態(tài)檢查常作為追蹤貧血線索的一項重要檢查內(nèi)容，其與血紅蛋白濃度測定、紅細胞計數(shù)結(jié)果及其他參數(shù)相結(jié)合可以推斷貧血的性質(zhì)，對貧血的診斷和鑒別診斷有重要的臨床價值。 其臨床意義：
（一）正常形態(tài)紅細胞：正常紅細胞呈雙凹圓盤形，細胞大小均一，平均直徑7.2μm（6.7～7.7μm）；瑞氏染色后為淡粉紅色，血紅蛋白充盈良好，呈正常色素性，向心性淡染，中央部位為生理性淡染區(qū)，大小約為直徑的1/3；胞質(zhì)內(nèi)無異常結(jié)構(gòu)。正常紅細胞形態(tài)雖見于健康人，但也可見于急性失血性貧血、部分再生障礙性貧血等。
掃描電鏡正常紅細胞形態(tài)
正常紅細胞可自然退化變性，即使是高質(zhì)量的血涂片和染色，在正常血涂片上也可見到變形或破碎的細胞，但數(shù)量很少，分布極為局限。
（二）異常紅細胞形態(tài)：排除人為因素后，若血涂片中出現(xiàn)異常形態(tài)紅細胞且數(shù)量增多，往往提示病理性改變。常見紅細胞異常形態(tài)傳統(tǒng)上可分為紅細胞大小、形狀、血紅蛋白含量、結(jié)構(gòu)和排列異常。
紅細胞異常形態(tài)新方法分為：①異常紅細胞：紅細胞大小不均和紅細胞形態(tài)不整、大紅細胞、小紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞。②血紅蛋白形成不足：低色素紅細胞、紅細胞著色不一和雙相紅細胞群體。③紅細胞形成后損傷：高色素紅細胞、球形紅細胞、不規(guī)則完整紅細胞、橢圓形紅細胞和卵圓形紅細胞。④刺紅細胞和紅細胞碎片：裂片紅細胞、角紅細胞、棘紅細胞、刺紅細胞。⑤紅細胞增生性變化：多色素紅細胞、幼稚紅細胞。⑥其他異常：環(huán)形紅細胞（薄紅細胞）、靶形紅細胞、口形紅細胞、鐮形紅細胞、血紅蛋白C結(jié)晶和SC紅細胞形態(tài)不整、紅細胞包涵體（H-J小體、Pappenheimer小體）、紅細胞緡錢狀和自身聚集。
紅細胞大小異常的機制及臨床意義
紅細胞形狀異常的機制及臨床意義
紅細胞血紅蛋白含量異常的機制及臨床意義
紅細胞異常結(jié)構(gòu)及排列異常的機制及臨床意義
四、血細胞比容測定：血細胞比容（PCV）是指一定體積的全血（毛細血管或靜脈血）中紅細胞所占體積的相對比例。HCT的高低與紅細胞數(shù)量及平均體積、血漿量有關(guān)，主要用于貧血、真性紅細胞增多癥和紅細胞增多的診斷、血液稀釋和血液濃縮變
（一）參 考 值：男性：0.380～0.508；女性：0.335～0.450。
（二）臨床意義：HCT的臨床意義與紅細胞計數(shù)相似。HCT減低是診斷貧血的指標，若紅細胞數(shù)量正常，血漿量增加，為假性貧血；HCT增加可因紅細胞數(shù)量絕對增加或血漿量減少所致。HCT的主要應(yīng)用價值為：
1、臨床補液量的參考：各種原因?qū)е旅撍畷r，HCT都會增高，補液時可監(jiān)測HCT，HCT 恢復(fù)正常表示血容量得到糾正。
2、真性紅細胞增多癥診斷指標：當HCT 大于0.7，RBC為（7～10）×1012/L，Hb大于180g/L，即可診斷。
3、紅細胞平均指數(shù)計算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：紅細胞平均值（MCV、MCHC）可用于貧血的形態(tài)學分類。
4、血液流變學指標：HCT增高表明紅細胞數(shù)量偏高，可導(dǎo)致全血黏度增加，嚴重者表現(xiàn)為高黏滯綜合征，易引起微循環(huán)障礙、組織缺氧。HCT與其他血液流變學指標聯(lián)合應(yīng)用，可對一些血栓前狀態(tài)進行監(jiān)測。
五、紅細胞平均指數(shù)：紅細胞平均指數(shù)包括紅細胞平均體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）和平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）。紅細胞平均指數(shù)有助于深入認識紅細胞特征，為貧血的鑒別診斷提供線索。
（一）參 考 值： MCV、MCH、MCHC參考值
（二）臨床意義：紅細胞平均指數(shù)可用于貧血形態(tài)學分類及提示貧血的可能原因。①MCV可將紅細胞按平均體積分為正細胞、小細胞和大細胞。②MCH常用于貧血分類。在大多數(shù)貧血中，MCH與MCV相關(guān)；小細胞貧血與低色素相關(guān)，正細胞與正色素相關(guān)，很少有MCH增高而MCV不增高的情況。③MCHC反映了紅細胞中血紅蛋白的濃度，在許多造血系統(tǒng)疾病中，MCHC仍保持恒定。
貧血形態(tài)學分類及臨床意義
六、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：網(wǎng)織紅細胞（Ret）是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡階段細胞，略大于成熟紅細胞（直徑8.0～9.5μm），其胞質(zhì)中殘存的嗜堿性物質(zhì)核糖核酸（RNA）源自有核紅細胞。RNA是嗜堿性物質(zhì)，經(jīng)堿性染料（如天青B、煌焦油藍或新亞甲藍等）活體染色后，形成藍色或紫色的點粒狀或絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)沉淀物，故名網(wǎng)織紅細胞。網(wǎng)織紅細胞自骨髓釋放到外周血后仍具有合成血紅蛋白的能力，約1～2d后，其核酸物質(zhì)消失殆盡，過渡為成熟紅細胞。
在紅細胞發(fā)育過程中，RNA含量有明顯規(guī)律性變化，即由原始階段較為豐富，然后逐漸減低，至細胞完全成熟后消失或接近消失，即紅細胞中網(wǎng)線狀結(jié)構(gòu)越多，表示細胞越幼稚。ICSH將Ret分為4型。
網(wǎng)織紅細胞分型及特征
（一）參 考 值：①網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)：成人和兒童，0.005～0.025；新生兒，0.02～0.05，②網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)：成人和兒童，（50～100）×109/L。
（二）臨床意義：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)是反映骨髓造血功能的重要指標，常見網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及評價。
1、評價骨髓增生能力，判斷貧血類型：
（1）網(wǎng)織紅細胞增多：表示骨髓造血功能旺盛，各種增生性貧血均可增多，溶血性貧血增加尤為顯著。
（2）網(wǎng)織紅細胞減少：常見于再生障礙性貧血（診斷依據(jù)之一）。
（3）鑒別貧血：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)在診斷正細胞貧血，或僅鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)果可疑的小細胞貧血時尤為重要；大細胞貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多，常提示用葉酸或維生素B12治療有效。
2、評價療效：
（1）觀察貧血療效：Ret是貧血患者隨訪檢查的項目之一。缺鐵性貧血或巨幼細胞貧血經(jīng)有效治療后， 2～3d后Ret開始上升，7～10d達到最高峰（約10%），2周后逐漸降至正常水平。
（2）骨髓移植后監(jiān)測骨髓造血恢復(fù)：骨髓移植后第21天，如Ret大于15×109/L，常表示無移植并發(fā)癥；若骨髓開始恢復(fù)造血功能，首先表現(xiàn)為HFR和MFR的上升，其次為網(wǎng)織紅細胞計數(shù)值上升，因此RMI的改變更為敏感。
3、放療和化療的監(jiān)測：網(wǎng)織紅細胞的動態(tài)觀察可指導(dǎo)臨床適時調(diào)整治療方案，避免造成嚴重的骨髓抑制。機體接受放、化療后，如出現(xiàn)骨髓抑制，早期HFR和MFR降低，而后網(wǎng)織紅細胞數(shù)值降低；停止放、化療，骨髓功能恢復(fù)后，這些指標依次上升。
七、嗜堿性點彩紅細胞計數(shù)：堿性點彩紅細胞是不完全成熟的紅細胞，胞質(zhì)內(nèi)殘存的核酸變性、聚集形成顆粒，經(jīng)堿性染料（如美藍）染色后，細胞內(nèi)可見到深染的顆粒；若以Wright染色，則在粉紅色的胞質(zhì)中見到紫紅色或藍黑色顆粒，故名嗜堿性點彩紅細胞。
（一）參 考 值：＜0.03%。
（二）臨床意義：嗜堿性點彩紅細胞計數(shù)增高主要見于鉛、汞、銀、鉍等重金屬及硝基苯、苯胺中毒，對慢性重金屬中毒具有輔助診斷價值。溶血性貧血、巨幼細胞貧血、白血病、惡性腫瘤時也可見嗜堿性點彩紅細胞增高。
八、紅細胞沉降率測定：紅細胞沉降率（ESR）簡稱血沉，指在規(guī)定條件下，離體抗凝全血中的紅細胞自然下沉的速率。ESR是傳統(tǒng)且應(yīng)用較廣的指標，用于診斷疾病雖然缺乏特異性，但操作簡便，具有動態(tài)觀察病情療效的實用價值。
（一）參 考 值：①＜50歲：男性＜15mm/h，女性＜20mm/h。②＞50歲：男性＜20mm/h，女性＜30mm/h。③＞85歲：男性＜30mm/h，女性＜42mm/h。④兒童＜10mm/h。
（二）臨床意義：血沉是一項常規(guī)篩查試驗，雖然特異性差，但對疾病的鑒別和動態(tài)觀察具有一定的參考價值。
1、生理性血沉增快:血沉受年齡、月經(jīng)周期影響。通常，新生兒紅細胞數(shù)量較高血沉（≤2mm/h）較低，兒童和青少年與成年男性一致，無性別差異。女性纖維蛋白原含量高血沉比男性高。妊娠婦女（孕3月～產(chǎn)后3周）生理性貧血、胎盤剝離、產(chǎn)傷、纖維蛋白原含量增高血沉增快。兒童（＜12歲）紅細胞數(shù)量生理性低下，血沉稍快。50歲后纖維蛋白原含量逐漸增高，血沉增快。月經(jīng)期子宮內(nèi)膜損傷及出血，纖維蛋白原增加血沉增快。
2、病理性血沉增快：對于疾病鑒別和動態(tài)觀察具有一定參考價值。見于組織損傷如嚴重創(chuàng)傷和大手術(shù)后、心肌梗死（是發(fā)病早期特征之一）后3～4d血中急性時相反應(yīng)蛋白迅速增多；惡性腫瘤（與腫瘤組織壞死、纖維蛋白原增高、感染和貧血有關(guān)）；炎癥疾病如急性細菌感染（血中急性時相反應(yīng)蛋白迅速增多）、風濕病活動期（抗原抗體復(fù)合物增加）、結(jié)核病活動期，風濕熱活動期（纖維蛋白原大明顯增高）、HIV（血清標志物陽性伴血沉增快是AIDS早期預(yù)測指標）。血沉極度增快（＞100mm/h）能明確診斷急性或慢性感染，其特異度為0.99，陽性預(yù)示值為0.9。自身免疫病如結(jié)締組織疾病，血沉與CRP、RF、抗核抗體等具有相似的靈敏度；高球蛋白血癥如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、慢性腎炎、免疫球蛋白增高；高膽固醇血癥如動脈粥樣硬化、糖尿病、黏液性水腫、原發(fā)性家族性高膽固醇血癥；退行性疾病、巨細胞性動脈炎和風濕性多肌瘤。但多發(fā)性骨髓瘤患者若骨髓瘤細胞是非分泌性或僅分泌輕鏈，血沉正常也不能排除診斷。