第七節(jié)　肝臟疾病檢查項目的選擇與應(yīng)用

一、釋  義：臨床上檢查肝功能的目的在于探測肝臟有無疾病、肝臟損害程度以及查明肝病原因、判斷預(yù)后和鑒別發(fā)生黃疸的病因等。目前，能夠在臨床上開展的肝功能試驗種類繁多，不下幾十種，但是每一種試驗只能探查肝臟的某一方面的某一種功能，到現(xiàn)在為止仍然沒有一種試驗?zāi)芊从掣闻K的全部功能。因此，為了獲得比較客觀的結(jié)論，應(yīng)當選擇多種試驗組合，必要時要多次復(fù)查。同時在對肝功能試驗的結(jié)果進行評價時，必須結(jié)合臨床癥狀全面考慮，即全面真實反映肝臟損害程度，又避免重復(fù)和無效項目檢查，造成患者經(jīng)濟上的浪費。這就要求優(yōu)選檢測項目，根據(jù)臨床表現(xiàn)有目的的選擇不同的功能項目組合。

一、反映肝細胞損傷的項目：以血清酶檢測常用，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等。ALT和AST能敏感地反映肝細胞損傷與否及損傷程度。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細胞損傷時，血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT就急劇升高，同時AST也升高，但是AST升高程度不如ALT。而在慢性肝炎和肝硬化時，AST升高程度超過ALT，因此AST主要反映的是肝臟損傷程度。

在重癥肝炎時，由于大量肝細胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時膽紅素卻進行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。在急性肝炎恢復(fù)期，如果出現(xiàn)ALT正常而γ-GT持續(xù)升高，常常提示肝炎慢性化�；悸�性肝炎時如果γ-GT持續(xù)超過正常參考值；提示慢性肝炎處于活動期。

二、反映肝臟分泌和排泄功能的項目：包括總膽紅素、直接膽紅素、總膽汁酸等的測定。當患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。直接膽紅素是指經(jīng)過肝臟處理后，總膽紅素中與葡萄糖醛酸基結(jié)合的部分。直接膽紅素升高說明肝細胞處理膽紅素后的排出發(fā)生障礙，即發(fā)生膽道梗阻。如果同時測定TBil和DBil，可以鑒別診斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。

1、溶血性黃疸：一般TBil＜85μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＜20％。

2、肝細胞性黃疸：一般TBil＜200μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞35％。

3、阻塞性黃疸：一般TBil＞340μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞60％。

 另外γ－GT、ALP、也是很敏感的反映膽汁淤積的酶類，它們的升高主要提示可能出現(xiàn)了膽道阻塞方面的疾病。

三、反映肝臟合成貯備功能的項目：包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時間（PT）等。它們是通過檢測肝臟合成功能來反映其貯備能力的常規(guī)試驗。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。當患各種肝病時，病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果CHE活性持續(xù)降低且無回升跡象，多提示預(yù)后不良。肝膽疾病時ALT和GGT均升高，如果同時CHE降低者為肝臟疾患，而正常者多為膽道疾病。PT延長揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。

四、反映肝臟纖維化和肝硬化的項目：包括Alb、TBil、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當病人患有肝臟纖維化或肝硬化時，會出現(xiàn)血清Alb和總膽紅素（STB）降低，同時伴有MAO升高。血清蛋白電泳中γ球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預(yù)后，提示枯否氏細胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)。

此外，最近幾年在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原。測定它們的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化，如果它們的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化。

五、反映肝臟腫瘤的血清標志物：目前可以用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗指標有甲胎蛋白（AFP）及α-L-巖藻糖苷酶（AFU）是一種溶酶體酸性水解酶。AFU測定對原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在64％-84％之間，特異性在90％左右。AFU對小肝癌檢出具有高敏感性，對預(yù)報肝硬變并發(fā)肝癌具高特異性，與AFP測定有良好互補性，越來越被公認為是肝癌診斷、隨訪和肝硬變監(jiān)護的不可或缺的手段。不過正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如原發(fā)性肝癌那樣高。

血清AFU活性測定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，因此要注意鑒別。在患有肝臟腫瘤時γ－GT、ALP、亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（LAP）、5＇-NT（5＇-NT）等也常常出現(xiàn)升高。

另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，應(yīng)同時進行影像學檢查如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等，以此增加診斷的可靠性。