第三十一節(jié)　意識(shí)障礙

一、發(fā)病特點(diǎn)：意識(shí)障礙是指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙又是病情危重的表現(xiàn)。病人毫無反應(yīng)，完全喪失醒覺，原因是高級(jí)神經(jīng)受到嚴(yán)重抑制。

二、發(fā)病原因：

1、顱內(nèi)疾�。�

（1）腦局限性病變：①腦血管病 腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等；②顱內(nèi)占位性病變 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；③顱腦外傷 腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

（2）腦彌漫性病變：①顱內(nèi)感染性疾；各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；②彌漫性顱腦損傷；③蛛網(wǎng)膜下腔出血；④腦水腫；⑤腦變性及脫髓鞘性病變。

（3）癲癇發(fā)作：

2、全身性疾�。�

（1）急性感染性疾�。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等。

（2）內(nèi)分泌與代謝性疾病：如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。

（3）外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。

（4）缺乏正常代謝物質(zhì)：①缺氧。②缺血。③低血糖。

（5）水、電解質(zhì)平衡紊亂。

（6）物理性損害：如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

三、臨床表現(xiàn)：

1、嗜  睡：意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。

2、意識(shí)模糊：患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。

3、昏  睡：患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對(duì)答，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。

4、昏  迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知�？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：

（1）淺 昏 迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

（2）深 昏 迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。

（3）極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。

5、類昏迷狀態(tài)：許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人，在長(zhǎng)短不一的時(shí)間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。這些行為狀態(tài)主要包括：閉鎖綜合征又稱失傳出狀態(tài)、持久性植物狀態(tài)、無動(dòng)性緘默癥、意志缺乏癥、緊張癥、假昏迷。一旦病人出現(xiàn)睡眠–覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對(duì)使用恰當(dāng)?shù)闹委熂芭卸�預(yù)后是重要的。

6、譫妄狀態(tài)：較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯(cuò)覺和幻覺，形象生動(dòng)逼真的錯(cuò)覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識(shí)水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。

四、診斷要點(diǎn)：

（一）確定是否有意識(shí)障礙。

（二）確定意識(shí)障礙的程度或類型，常用的方法有：

1、臨床分類法：主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。

2、Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。

（三）確定意識(shí)障礙的病因。

（四）意識(shí)障礙的診斷程序。

1、重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征：注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等。