一、發(fā)病特點：充血性心力衰竭簡稱心衰。心力衰竭為心功能障礙，心輸出量減低不能滿足機體需要。臨床上心力衰竭是一個綜合征，由4部分組成：心功能障礙，運動耐力減低，肺體循環(huán)充血，以及后期出現(xiàn)心律失常。心功能障礙是構(gòu)成心力衰竭的必備條件，其他三部分是心功能不全代償機制的臨床表現(xiàn)。早期通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴大等進(jìn)行代償，當(dāng)排血量以滿足機體需要只有心功能障礙，尚無心衰征象，稱心功能代償期。在此期間，病情進(jìn)展則出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，患兒呼吸急促、表淺、咳嗽及口周青紫，頸靜脈怒張、肝脾腫大、水腫。臨床上即表現(xiàn)充血性心力衰竭。心力衰竭嚴(yán)重危害兒童健康，為兒科常見急癥，應(yīng)及時搶救。
二、臨床表現(xiàn)：
1、交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)：心動過速：嬰兒心率每分鐘160次以上；學(xué)齡兒童心率每分鐘100次以上。是早期出現(xiàn)的代償現(xiàn)象；煩躁不安經(jīng)�？摁[；食欲下降；多汗；活動減少；尿少。叩診心臟擴大；聽診第一心音低鈍可聞及奔馬律�；純好}搏無力血壓偏低、指、趾端發(fā)涼及皮膚發(fā)花等。
2、肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)：呼吸急促、鼻翼煽動、三凹征、呼吸困難、咳嗽、口周及指、趾端發(fā)紺。肺部聽診可聞及喘鳴音及濕性羅音。
3、體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)：肝臟腫大或進(jìn)行性增大。年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸；頸靜脈怒張：年長兒此體征明顯，而嬰幼兒由于頸部短，皮下脂肪多，不易顯示。手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見征；年長兒下垂性水腫是右心衰竭的重要體征，嬰兒則因容量血管床相對較大故水腫不明顯。但每天測體重均有增加，是體液潴留的客觀指標(biāo)。
三、診斷要點：
1、安靜時呼吸急促。呼吸困難，青紫加重。每分鐘呼吸次數(shù)，嬰兒>60次/分鐘；幼兒>50次/分鐘；兒童>40次/分鐘。
2、心動過速，安靜時每分鐘心率：嬰兒>160次/分鐘；幼兒>140次/分鐘；兒童>120次/分鐘。不能用體溫升高來解釋。
3、聽診發(fā)現(xiàn)第一心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律。
4、肝臟腫大：嬰幼兒在肋下≥3cm；兒童>1cm；進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛。X線或超聲心動圖檢查得以證實，這種表現(xiàn)不能用橫膈下移來解釋。
5、患兒突然煩躁、呼吸更加困難，面色蒼白，口周及指趾端發(fā)紺。
6、體重增加，尿少及下肢水腫，嬰兒水腫不明顯，應(yīng)依據(jù)其他指標(biāo)。
四、治療方案：
（一）一般治療：臥床休息、防止躁動，必要時用鎮(zhèn)靜藥、采取半臥位、供給濕化氧，避免便秘及排便用力。嬰兒吸吮費力，宜少量多次喂奶。給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食品。急性心力衰竭或嚴(yán)重水腫者，應(yīng)限制水和鹽入量，大約每天水入量為每公斤體重50～60ml。
（二）病因治療：病因為先天性心臟畸形，應(yīng)于適當(dāng)時機手術(shù)根治；用抗生素控制感染性心內(nèi)膜炎或其他部位的感染；輸紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血；應(yīng)用抗心律失常藥或電學(xué)治療控制心律失常；心包引流緩解心包填塞；急性風(fēng)濕性心臟炎或心包心肌炎患者，給予腎上腺皮質(zhì)激素和抗風(fēng)濕藥治療。糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。
（三）藥物治療：
1、洋地黃類藥物：地高辛可口服或靜脈注射，口服吸收良好，起始作用快，蓄積少，為兒科治療心力衰竭的主要首選藥物。毛花苷C（西地蘭）及毒毛花苷K（毒毛旋花子甙K）僅供靜脈注射。口服地高辛后70%～80%從腸道吸收，30～60分鐘起作用，2～3小時達(dá)峰濃度；靜脈注射5～30分鐘起作用，1.5～3小時達(dá)高峰。服用的劑量和方法嚴(yán)格遵醫(yī)囑。
2、利尿藥：利尿藥減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，減輕心室前負(fù)荷。①利尿藥選用利尿作用強而迅速，治療急性心衰、肺水腫及難治性心衰。此類藥物包括呋塞米（速尿）口服或靜脈給藥、依他尼酸（利尿酸）口服，必需加服氯化鉀，最好間歇用藥。布美他尼口服，每日一次。②噻嗪類利尿藥常用氫氯噻嗪又稱雙氫克尿塞，一日三次口服，與氯化鉀同服③保鉀利尿藥此類藥有螺內(nèi)酯（安體舒通），氨苯蝶啶，兩種藥物均為口服，一日二至三次。
3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：①卡托普利口服從小劑量開始，7～10天內(nèi)逐漸增加至有效量。②依那普利口服從小劑量開始于1～2周內(nèi)逐漸加量。
4、擴張血管藥適用于小兒擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心臟病和手術(shù)后低心排血量綜合征引起的心衰。①硝普鈉釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌。靜脈輸入作用強，生效快半衰期短。②哌唑嗪口服吸收好，在肝臟代謝，由膽道排泄�？诜�1小時開始作用，2～3小時達(dá)血漿高峰濃度，作用持續(xù)6小時。③肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）全日計量法分2～3次口服，小劑量開始依。病情逐漸增加劑量④酚妥拉明用5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注。
5、非洋地黃類正性肌力藥：β腎上腺素能受體激動劑：①多巴胺急性心衰伴有心源性休克或低血壓及少尿者，②多巴酚丁胺通常用于急性心衰、心源性休克的短期應(yīng)急治療。
6、改善心肌代謝藥：①泛癸利酮（輔酶Q10）有增強心肌細(xì)胞線粒體功能，改善心肌代謝，穩(wěn)定細(xì)胞膜和抗氧自由基作用保護心肌。用量每日每公斤體重1mg，分2次服，長期治療，病人在3個月內(nèi)顯效。②1，6-二磷酸果糖（FDP）有助于修復(fù)糖酵解活性增加心肌組織磷酸肌酸ATP含量；可改善心肌線粒體能量代謝；穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜；抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而保護心肌。靜脈輸入，7～10天為一療程。
第四節(jié) 充血性心力衰竭