第五節(jié)　肺炎

一、支氣管肺炎

（一）發(fā)病特點：支氣管肺炎又稱小葉肺炎，是小兒的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時期主要死亡原因。肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時，但夏季并不例外。甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多，患病后免疫力不持久，容易再受感染。支氣管肺炎由細菌或病毒引起。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、起病急驟或遲緩，多數(shù)發(fā)病前先有輕度上呼吸道感染。輕者先有流涕、輕咳、低熱、納差，1～3日后突然高熱，體溫38～39℃，咳嗽加劇、氣促而發(fā)��；也有突然發(fā)熱、咳嗽、氣急、煩躁而發(fā)病者。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯，常見拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：初期為刺激性干咳，極期喘重而咳嗽反稍減輕，恢復期變?yōu)闈裥钥人园楹碇刑跌Q。呼吸增快，每分鐘可達40次以上，伴鼻翼煽動，甚至三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。肺部聽診：早期胸部體征常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低，進而病灶擴大可有叩濁音，兩肺可聞及細小水泡音，尤以兩肺底深吸氣時為著；恢復期出現(xiàn)粗大的濕啰音。

（三）診斷要點：據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征，一般臨床診斷不難。必要時可做X線透視、胸片檢查，或咽拭子、氣管分泌物細菌培養(yǎng)或病毒分離。其他病原學檢查包括抗原和抗體檢測。白細胞明顯升高和粒細胞增多、血清C反應蛋白升高時有助于細菌性肺炎的診斷。白細胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。

（四）治療方案：

1、一般治療：

（1）護理環(huán)境要安靜、整潔。要保證休息，避免過多治療措施。室內(nèi)要經(jīng)常通風換氣，使空氣比較清新，并須保持一定溫度、濕度。

（2）飲食應維持足夠的入量，給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補充維生素C、A、D、復合維生素B等。對病程較長者，要注意加強營養(yǎng)，防止發(fā)生營養(yǎng)不良。

2、抗生素療法：細菌性肺炎應盡量查清病原菌后，至少要在取過體液標本作相應細菌培養(yǎng)后，開始選擇敏感抗生素治療。

3、抗病毒療法：廣義的抗生素療法包括抗病毒治療。如臨床考慮病毒性肺炎，可試用三氮唑核苷霧化吸入。

4、對癥治療：

（1）退熱與鎮(zhèn)靜一般先用物理降溫，如頭部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退熱，對高熱嚴重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。

（2）止咳平喘的治療應清除鼻內(nèi)分泌物，有痰時用祛痰劑（如吐根糖漿），痰多時可吸痰。最好提高室內(nèi)相對濕度65%左右，同時多飲水�？却�重時可肌注氯丙嗪與異丙嗪合劑（冬眠Ⅱ號）。

（3）輸氧病情較重者需要輸氧。

（4）嚴重肺炎以及合并先天性心臟病的患者，往往發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)心率加速、煩躁不安、肝臟在短時間內(nèi)增大、浮腫、面色蒼白發(fā)灰，甚至心臟擴大及有奔馬律。心力衰竭給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應早用強心藥物。

5、液體療法：對不能進食者，可進行靜滴輸液。對高熱及喘重或微循環(huán)功能障礙的患者，由于不顯性失水過多，總液量可偏高。

6、激素治療：一般肺炎不需用腎上腺皮質(zhì)激素。嚴重的細菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同時，在下列情況下可加用激素：①中毒癥狀嚴重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱（體溫在40℃以上持續(xù)不退）等。②支氣管痙攣明顯，或分泌物多。③早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連也可局部應用。以短期治療不超過3～5天為宜。一般靜脈滴氫化可的松或口服強的松。用激素超過5～7天者，停藥時宜逐漸減量。

病毒性肺炎一般不用激素，毛細支氣管炎喘憋嚴重時，也可考慮短期應用。

二、幾種不同病原體所致肺炎的特點

（一）腺病毒肺炎

腺病毒肺炎是指多由3型和7型腺病毒感染發(fā)生的肺部炎癥，并多發(fā)于6個月～2歲小兒。腺病毒肺炎感染中毒癥狀嚴重，面色蒼白發(fā)灰，發(fā)病后3~4天出現(xiàn)嗜睡、萎靡，隨病情加重可有煩躁不安，重者抽風、昏迷，甚至出現(xiàn)腦膜刺激征。X線檢查初期肺紋理增粗，第2~6天可見小片狀或大片狀陰影，第2周可有胸腔積液。治療主要為抗病毒治療及并發(fā)細菌感染的治療和免疫治療。

腺病毒肺炎最為危重，尤以北方各省多見，病情嚴重者也較南方為多。華北，東北及西北于1958年冬及1963年冬有較大規(guī)模的腺病毒肺炎流行，病情極其嚴重。 腺病毒一般通過呼吸道傳染，在集體兒童機構(gòu)中往往同時發(fā)生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清學研究說明，生后最初數(shù)月常存留從母體傳遞的腺病毒特異抗體，此后一直到2歲抗體缺乏，2歲以后才逐漸增加。這與腺病毒肺炎80%發(fā)生在7～24月嬰幼兒的臨床觀察完全符合，值得注意的是當?shù)馗髂挲g組易感人群數(shù)量越多，發(fā)生腺病毒呼吸道感染的人數(shù)就多，而嬰幼兒發(fā)生腺病毒肺炎的機會也越大，腺病毒肺炎在我國北方多見于冬春兩季，夏、秋季僅偶見，在廣州的高流行年則多見于秋季。這類肺炎在北京約占病毒性肺炎的20%～30%。

（二）葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液�。ò籽�病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎，若未予恰當治療，病死率較高。皮膚感染灶（癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染）中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)而產(chǎn)生肺部感染，細支氣管往往受阻而伴發(fā)氣囊腫，尤多見于兒童患者。膿腫可以潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸，有時還伴發(fā)化膿性心包炎、胸膜炎等。

本病早期臨床表現(xiàn)與X線改變不符合，早期診斷常有困難，X線檢查隨訪追蹤肺部病變的動態(tài)變化對診斷有幫助。

治療應在早期將原發(fā)病灶清除引流，同時選敏感抗菌藥物。

（三）流感嗜血桿菌肺炎

流感嗜血桿菌肺炎是由流感嗜血桿菌引起的肺部炎癥。過去認為本病在成人中罕見，主要發(fā)生在6個月～5歲的嬰幼兒，常并發(fā)化膿性腦膜炎。近年來，流感嗜血桿菌在成人肺炎中地位為臨床所認識，據(jù)統(tǒng)計10%～20%的社區(qū)獲得性肺炎由流感嗜血桿菌引起，33%～65%的醫(yī)院內(nèi)肺炎首先是鼻咽部流感嗜血桿菌內(nèi)源性吸入作為始動菌，繼發(fā)其他革蘭陰性桿菌感染而致。起病前有上呼吸道感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰、呼吸急促、發(fā)紺。與一般肺炎相似，呼吸音低，聞及濕啰音，少數(shù)并發(fā)膿胸，時有胸腔積液體征。

凡易感或具危險因素者患社區(qū)獲得性肺炎以及氣管插管機械通氣患者發(fā)生早發(fā)性呼吸機相關肺炎都應警惕流感嗜血桿菌肺炎。痰液涂片革蘭染色鏡檢見到短桿狀或細小的多形性革蘭陰性桿菌有提示診斷意義，并有利于與肺炎鏈球菌肺炎的鑒別。胸腔積液或血液培養(yǎng)的陽性結(jié)果對流感嗜血桿菌肺炎并發(fā)菌血癥或敗血癥、胸膜炎等具診斷價值。上述培養(yǎng)結(jié)果行莢膜腫脹試驗或免疫熒光試驗可確診及細菌分型更具參考價值。

治療應選擇氨芐青霉素肌注或靜注或加用氯霉素。當細菌對氨芐青霉素耐藥時可改用頭孢菌素。另外有人推薦用利福平，認為可減少兒童再次感染嗜血桿菌時對氨芐青霉素的耐藥性。

（四）肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺炎，曾稱原發(fā)性非典型性肺炎。起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰（偶有血痰）。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命或死亡。好發(fā)于兒童或青少年，約占肺炎總數(shù)的15%～30%，流行年可高達40%～60%；陣發(fā)性刺激性咳嗽伴發(fā)熱為本病突出的癥狀，一般于病后2～3天開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳、常有黏稠痰液偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳。

臨床癥狀如頭痛、乏力、肌痛、鼻咽部病變、咳嗽、胸痛、膿痰和血痰，肺部X線表現(xiàn)和化驗室檢查如冷凝集試驗等有助診斷。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等、四環(huán)素類（兒童禁用）也用于肺炎支原體肺炎的治療。早期使用適當?shù)目股�素可以減輕癥狀，縮短病程至7～10天。

（五）衣原體肺炎

衣原體肺炎是由沙眼衣原體引起的，衣原體屬于細菌同時又有病毒特點，多由受感染的母親分娩時通過產(chǎn)道傳染給小嬰兒。主要見于6月以內(nèi)，1-3個月的嬰兒更為常見。

起病隱匿，多不發(fā)熱，只有輕度的呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞及咳嗽，咳嗽持續(xù)加重，可出現(xiàn)百日咳樣的咳嗽，即成串的、接連不斷的痙攣性咳后，出現(xiàn)一次長吸氣，俗稱“回勾”。但衣原體肺炎咳后無“回勾”。另外呼吸快是典型的癥狀，偶見呼吸暫短停止或呼氣時發(fā)出“呼呼”的喘鳴音。偶有胸膜炎，半數(shù)病人可見結(jié)膜炎。

在進行化驗檢查時可見白細胞正�；蛏愿�，嗜酸細胞增多。血氣分析檢查時發(fā)現(xiàn)由于呼吸快，呼氣困難，患兒肺吸收氧減少引起氧分壓降低，體內(nèi)二氧化碳氣排除困難導致二氧化碳分壓升高。胸部X線檢查可見彌漫性肺間質(zhì)病變，斑片狀肺浸潤及肺氣腫，消失較慢，往往需要一個月以上的時間。衣原體血清抗體或抗原檢測可以幫助診斷。

這一疾病的治療也是以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特效，比如紅霉素、交沙霉素、羅紅霉素等。青霉素和頭孢類抗生素無效。療程2-3周。本病的病因是由母親產(chǎn)道分娩時感染，因此為了預防，母親在妊娠后期應服用紅霉素，劑量為每日，連服2周，以達到預防嬰兒發(fā)病的目的。