第七節(jié)　噬血細(xì)胞綜合征

一、發(fā)病特點(diǎn)：噬血細(xì)胞綜合征（HLH）被認(rèn)為是一種單核巨噬系統(tǒng)反應(yīng)性增生的組織細(xì)胞病，主要是由于細(xì)胞毒殺傷細(xì)胞（CTL）及NK細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致抗原清除障礙，單核巨噬系統(tǒng)接受持續(xù)抗原刺激而過度活化增殖，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子而導(dǎo)致的一組臨床綜合征。噬血細(xì)胞綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、脾大、全血細(xì)胞減少、高甘油三酯、低纖維蛋白原、高血清鐵蛋白，并可在骨髓、脾臟或淋巴結(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）家族性噬血細(xì)胞綜合征：發(fā)病年齡一般較早，多數(shù)發(fā)生于1歲以內(nèi)，但亦有年長發(fā)病者。臨床表現(xiàn)多樣，早期多為發(fā)熱、肝脾腫大，亦可有皮疹、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)癥狀。發(fā)熱多為持續(xù)性，亦可自行熱退。肝脾腫大明顯。皮疹無特征性，多為一過性。約半數(shù)患者可有淋巴結(jié)腫大，明顯腫大者應(yīng)與淋巴瘤鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累多發(fā)生于晚期，可有興奮性增高、前囟飽滿、肌張力改變及抽搐，亦可有局部神經(jīng)系統(tǒng)體征。肺部可為淋巴細(xì)胞或巨噬細(xì)胞浸潤，與感染鑒別較困難。常見的死因?yàn)槌鲅�、感染、多臟器功能衰竭及DIC等。

（二）繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征：

1、感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征：嚴(yán)重感染可引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，多發(fā)生于免疫缺陷患者。常由病毒引起，但細(xì)菌、真菌、立克次體及原蟲感染亦可引起。其臨床表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的表現(xiàn)外還存在感染的證據(jù)。

2、腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征：急性白血病、淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤等可在治療前、中、后并發(fā)或繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征。由于原發(fā)病可能較為隱匿，特別是淋巴瘤患者，故極易將其誤診為感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征。

3、巨噬細(xì)胞活化綜合征：是兒童慢性風(fēng)濕性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于系統(tǒng)性青少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。在慢性風(fēng)濕性疾病的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、肝功能異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等噬血細(xì)胞綜合征的表現(xiàn)

三、診斷要點(diǎn)：目前缺乏特異性診斷方法�，F(xiàn)廣泛使用國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)制定的2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下2條之一便可建立HLH診斷：

1.符合HLH的分子診斷：

PRF1、UNC13D、Munc18-2、Rab27a、STX11、SH2D1A或BIRC4等基因突變；

2.滿足以下8條中的5條診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①發(fā)熱；②脾大；③血細(xì)胞減少（影響2或3系外周血細(xì)胞）：血紅蛋白<90g/L（新生兒:血紅蛋白<100g/L），血小板<100×10/L，中性粒細(xì)胞<1.0×10/L；④高三酰甘油血癥和（或）低纖維蛋白原血癥：空腹甘油三酯≥3.0mmol/L（≥2.65g/L），纖維蛋白原≤1.5g/L；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象而非惡變證據(jù)；⑥NK細(xì)胞活性減低或缺乏（根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室指標(biāo)）；⑦鐵蛋白≥500μg/L；⑧可溶性CD25（sIL-2R）≥2400U/mL。

四、治療方案：家族性噬血細(xì)胞綜合征預(yù)后差，疾病進(jìn)展迅速，建議盡早行骨髓移植術(shù)。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征的治療較為復(fù)雜。一方面必須針對(duì)原發(fā)疾病治療，例如血液/淋巴系統(tǒng)腫瘤需行化療，感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征需抗感染治療。在原發(fā)病治療的同時(shí)應(yīng)使用噬血細(xì)胞綜合征治療方案來控制病情的發(fā)展。目前國際上普遍采用HLH-2004方案治療繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征。2004方案以地塞米松、依托泊苷及環(huán)孢霉素為基礎(chǔ)，分為前8周的初始治療期及維持治療期，另外加以鞘內(nèi)注射。急性期使用丙種球蛋白有助于緩解病情。如果治療困難、失敗或疾病復(fù)發(fā)，可考慮行骨髓移植術(shù)。