第二節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病

一、發(fā)病特點(diǎn)：新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史。

（二）不同程度的意識(shí)障礙，輕型僅有激惹或嗜睡；重型明顯抑制、昏迷。

（三）前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大，有腦水腫表現(xiàn)。

（四）驚厥：多見(jiàn)于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強(qiáng)直性肌陣攣型。發(fā)作次數(shù)不等，多在生后24小時(shí)發(fā)作，24小時(shí)以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)病率明顯增加。

（五）肌張力增高或減低。

（六）原始反射異常：如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。

（七）重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現(xiàn)。HIE的臨床癥狀以意識(shí)狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。

三、診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。

（一）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史；

（二）出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分，和/或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；

（三）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24h以上，如意識(shí)改變（過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時(shí)可有驚厥，腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高；

（四）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

四、治療方案：

（一）總體原則：

1、治療策略的制定有賴于對(duì)病情嚴(yán)重程度的判定；

2、應(yīng)采用多種措施綜合治療而不是僅僅依賴于某種措施；

3、治療對(duì)象：所有具有腦損傷高危因素的新生兒；

4、治療開(kāi)始時(shí)間：6h以內(nèi)開(kāi)始，越早越好；

5、療程：至少72h，視嚴(yán)重程度延長(zhǎng)。

（二）亞低溫治療：

1、適用于中度以上腦損傷患者；

2、缺氧缺血后6h內(nèi)開(kāi)始，持續(xù)48h以上，重度損傷可延長(zhǎng)；

3、選擇性頭部降溫，目標(biāo)溫度32~34℃，重度損傷可更低。

（三）支持療法：維持良好的通氣，保證良好和穩(wěn)定的腦血流灌注，維持血糖在正常偏高水平，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（四）對(duì)癥治療：主要是控制驚厥和腦水腫。

（五）恢復(fù)期治療：可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，早期進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療和功能訓(xùn)練。