第一節(jié)　蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良

一、發(fā)病特點：蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是指膳食中蛋白質(zhì)和熱能攝入不足引起的營養(yǎng)缺乏病。是世界范圍內(nèi)最常見的營養(yǎng)缺乏病之一。大多發(fā)生于 5歲以下的兒童。臨床表現(xiàn)為消瘦、水腫等，體內(nèi)物質(zhì)代謝的變化也引起生化指標的改變，如血中總蛋白降低、血漿氨基酸的變化等，可導致兒童生長發(fā)育障礙、機體抵抗力降低，重者死亡。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀體征：主要發(fā)生與經(jīng)濟落后國家和地區(qū)的兒童，有蛋白質(zhì)缺乏病史，斷奶后以木薯等食物為主，主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、厭食、動作緩慢。面部、四肢、會陰皮膚干燥，伴色素沉著，角化過度，呈魚鱗狀。頭發(fā)稀疏、干燥無光澤，質(zhì)脆易折斷。低體溫、低血壓、低體重，因有全身水腫，有時體重可正常，心動過緩，肝腫大，可有胸水、腹水，四肢消瘦，水腫，輕度貧血，可同時伴有維生素缺乏的表現(xiàn)。

（二）并發(fā)癥：

1、營養(yǎng)性貧血；

2、微量元素缺乏；

3、感染；

4、自發(fā)性低血糖。

（三）血生化指標：水腫型營養(yǎng)不良較消瘦型變化明顯。

1、血清必需氨基酸和非必需氨基酸度常降低。以色氨酸、胱氨基等濃度降低為著。

2、血漿蛋白和白蛋白水平降低，血清蛋粉酶和堿性磷酸酶水平降低。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，如同時有缺鐵，則可正�；蜉p度升高。其他血清運轉(zhuǎn)蛋白包括前白蛋白、維生素A結(jié)合蛋白降低。

3、血糖和血脂偏低。常規(guī)肝功能實驗多屬正常。血尿素氮和尿素氮降低，24h尿肌酐（mg）/身高（cm）比值降低，這在不發(fā)熱的病人是衡量蛋白缺乏的一項敏感的指標。

三、診斷要點：

1、診斷營養(yǎng)不良癥的診斷主要根據(jù)飲食習慣史、營養(yǎng)不良史和臨床表現(xiàn)。皮下脂肪消耗、體重減輕、水腫、血漿總蛋白和白蛋白降低，24h尿肌酐/身高比值降低的程度和動態(tài)觀察，對本病的診斷和嚴重程度提供客觀的基本估計。

2、雖然慢性PEM最明顯的改變是體重減輕，但應注意影響體重的因素。明顯水腫者體重無明顯下降；原來肥胖的病人，發(fā)生繼發(fā)性PEM時，因有脂肪貯存和足夠的皮下脂肪，其PEM表現(xiàn)較少。

3、應注意可能同時存在維生素和其他營養(yǎng)素缺乏、水、電解質(zhì)平衡時常，引起繼發(fā)性PEM的原發(fā)病，并發(fā)感染等。

4、注意與心、腎、肝、胃腸道疾病鑒別。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的皮膚的改變應與糙皮病的皮膚變化呈對稱性，且主要在暴露部位。

四、治療方案：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥的治療包括營養(yǎng)治療和對并發(fā)癥與原發(fā)病的治療。

1、糾正水、電解質(zhì)平衡失常：如有水、電解質(zhì)紊亂存在，應首先糾正。輕度至中度的代謝性酸中毒經(jīng)飲食及水、電解質(zhì)補充后有可能得以糾正。頻繁嘔吐或腹脹者應靜脈輸液，密切監(jiān)護患者，根據(jù)病情、化驗結(jié)果調(diào)整液體組成、輸液量和速度。

2、營養(yǎng)治療向患者提供足夠營養(yǎng)素,應緩慢進行�？偀崃堪磳嶋H體重計算，開始時125.5U其中蛋白質(zhì)0.8g/（kg.d）。病情穩(wěn)定后總熱量逐步增至（30kcal）/（kg.d）167.4-209.2U (40-5okcal)/(kg.d)，如合并感染、發(fā)熱，總熱量可酌情增加。蛋白質(zhì)可增加至1.5~2g/（kg-d），其中至少1/3為動物蛋白。隨著體力恢復，逐漸增加活動量。注意避免發(fā)生或加重腹脹、腹瀉、甚至腸穿孔或誘發(fā)心力衰竭。應同時給予各種脂溶性和水溶性維生素，電解質(zhì)和微量元素（如鐵、鋅等）亦應有適當?shù)木�衡補充，避免發(fā)生低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥。

（1）口服營養(yǎng)治療:多數(shù)患者可接受口服營養(yǎng)治療。食物應易于消化吸收。開始進食量和鍋鹽均不宜過多，少食多餐，重癥患者可先用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。如無不良反應，逐漸增加進食量，直至恢復普通飲食。

（2）經(jīng)胃管營養(yǎng)治療：對食欲極度減退，進食困難或神志不清的患者，可經(jīng)胃管給予營養(yǎng)治療�？蛇x用適當配方流質(zhì)飲食，經(jīng)胃管間歇定時注入或持續(xù)滴注。在治療過程中應注意監(jiān)測血糖、尿素氮、納、鈣、磷水平的變化。

（3）靜脈營養(yǎng)治療：患者食欲極差、小腸吸收不良嚴重、腸梗阻或不適宜長期留置睛等情況時，靜脈營養(yǎng)治療可作為營養(yǎng)療法的補充或唯一方式，后者稱為全靜脈營養(yǎng)療法。

（4）其他營養(yǎng)治療：重度貧血者（如日血紅蛋白<4Og/L）可多次少量輸血，重度低白蛋血癥者可少量輸注人血漿白蛋白。蛋白質(zhì)同化激素有助于促進蛋白質(zhì)合成代謝，但有輕度鈉潴留作用，不宜過早使用，以免發(fā)生心力衰竭。此外，良好護理同樣是完全必要和重要的，尤跟對于重癥和老年患者。