第五節(jié)　膀胱輸尿管反流和反流性腎病

一、發(fā)病特點(diǎn)：正常的輸尿管膀胱連接部具有活瓣樣功能，只允許尿液從輸尿管流進(jìn)膀胱，而不允許尿液從膀胱向輸尿管的倒流。因某種原因使這種活瓣樣功能受損時，尿液即倒流入輸尿管，嚴(yán)重時到達(dá)腎臟，這種現(xiàn)象稱膀胱輸尿管反流。 膀胱輸尿管反流分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者系活瓣功能先天性發(fā)育不全，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱等。膀胱輸尿管反流與尿路感染和腎瘢痕之間有密切的關(guān)系，反流可導(dǎo)致高血壓和腎功能衰竭。

二、臨床表現(xiàn)：原發(fā)性膀胱輸尿管反流的癥狀主要從兩方面表現(xiàn)，腎積水和尿路感染。反流導(dǎo)致上尿路內(nèi)的尿液無法排空，到一定程度即會產(chǎn)生腎盂和輸尿管的擴(kuò)張，在超聲上反映出來。因此凡超聲發(fā)現(xiàn)的腎積水都應(yīng)行VCUG，以排除反流。由于相當(dāng)一部分患兒是無癥狀反流，在高危人群中，用超聲進(jìn)行反流篩查有實(shí)際意義。尿路感染在兒童中更多的表現(xiàn)是非特異性的，包括發(fā)熱、嗜睡、無力、厭食、惡心、嘔吐和生長障礙等。在嬰幼兒無菌反流可表現(xiàn)為腎絞痛，但表現(xiàn)不典型。大兒童可指出在膀胱充盈或排尿時，肋部疼痛，年長兒在并發(fā)急性腎盂腎炎時,也有腰、腹部疼痛和觸痛。

三、診斷要點(diǎn)：原發(fā)性為先天性膀胱輸尿管功能異常所致，最常見，應(yīng)與繼發(fā)性反流相鑒別，繼發(fā)性與尿路感染、創(chuàng)傷、膀胱頸及下尿路梗阻、妊娠等有關(guān)，注意病史和相關(guān)臨床表現(xiàn)以助鑒別。

本癥較常見的臨床表現(xiàn)還有反復(fù)發(fā)熱、腹痛、發(fā)育不良及肉眼血尿等，應(yīng)與其他原因引起的感染、腹痛、發(fā)育不良和血尿等疾病相鑒別，有家族性傾向者，有助于原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷。

四、治療方案：由于原發(fā)性膀胱輸尿管反流在許多小兒隨生長發(fā)育可自然消失，而且無菌尿的反流不引起腎損害，原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療原則是控制感染，保護(hù)腎功能，防止并發(fā)癥。藥物治療應(yīng)該是首選。即使是嚴(yán)重的反流，如患兒年齡小，腎功能好，無生長發(fā)育障礙，也應(yīng)考慮藥物治療。

1、藥物治療：所選擇的藥物應(yīng)當(dāng)是抗菌譜廣、易服用、價廉、對病兒毒性小、尿內(nèi)濃度高、對體內(nèi)正常菌群影響極小的抗菌制劑，應(yīng)以其最小劑量而足以控制感染為宜。感染發(fā)作時使用治療量，感染被控制后改用預(yù)防量，預(yù)防量應(yīng)為治療量的1/2～1/3，這樣很少引起不良反應(yīng)。預(yù)防量睡前服用，是因夜間尿液在體內(nèi)存留時間最長，更易引起感染。服藥時間一直持續(xù)到反流消失為止。反流程度明顯減輕的大齡兒是否應(yīng)繼續(xù)服用預(yù)防性抗生素，目前尚無定論。

2、定期隨診：藥物治療期間，病兒應(yīng)定期隨訪，每3個月做一次體格檢查，記錄身高、體重、血壓。實(shí)驗室檢查包括尿常規(guī)、血色素、白細(xì)胞計數(shù)等，每年做一次腎功能測定。以上檢查也要根據(jù)病兒的病情隨時調(diào)整。為了解尿液是否保持無菌，每1～3個月做一次尿培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性應(yīng)相應(yīng)的調(diào)整治療。超聲可用于檢測腎臟的發(fā)育及腎盂和輸尿管的擴(kuò)張情況，排尿性膀胱尿道造影在診斷后6個月重復(fù)檢查，以后每隔6～12個月重復(fù)一次，以后的檢查也可改用放射性核素膀胱造影。

3、注射固體物質(zhì)：采用膀胱鏡于輸尿管開口旁注射某些固體物質(zhì)，如Teflon或膠原蛋白等，阻止尿液反流，是當(dāng)前歐美地區(qū)應(yīng)用比較多的一種非手術(shù)治療方法，尤其是注射用的固體物質(zhì)的研究，開展得相當(dāng)多。

(1)Tef-lon微粒：由于可滲入血流，引起肺、腦等關(guān)鍵臟器的栓塞，或在注射局部形成肉芽腫，至今尚未獲得美國食品和藥品監(jiān)督局(FDA)的批準(zhǔn)。

(2)Deflux：一種葡聚糖顆粒和1%的高分子透明質(zhì)酸鈉各半混合而成的懸液，作為注射材料已有產(chǎn)品供應(yīng)。

(3)組織工程化軟骨：近來也有采用組織工程化軟骨作為注射材料的報道，由于取自同一個體，因此沒有排異反應(yīng)，而且能維持較長的時間。

4、手術(shù)治療：手術(shù)治療的指征是基于感染的控制和腎功能的發(fā)展，而并不是反流的程度。藥物治療不能控制尿路感染或不能防止感染復(fù)發(fā)；有進(jìn)行性腎瘢痕擴(kuò)展或新瘢痕形成時，要采用手術(shù)治療。膀胱輸尿管反流和梗阻并存、異位輸尿管開口、或伴有較大的輸尿管旁憩室、或輸尿管開口于膀胱憩室內(nèi)時首先考慮手術(shù)。

抗反流的輸尿管膀胱再吻合術(shù)(或稱輸尿管膀胱再植術(shù))有多種，術(shù)式分為經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱內(nèi)和膀胱內(nèi)外聯(lián)合操作三大類。目前較常用的術(shù)式有Cohen輸尿管膀胱再吻合術(shù)、Politano-Leadbetter輸尿管膀胱再吻合術(shù)及Glenn-Anderson輸尿管膀胱再吻合術(shù)等。手術(shù)非常成熟，效果良好，成功率可達(dá)95%以上。