第十節(jié)　進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良

一、發(fā)病特點(diǎn)：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉變性病，臨床以進(jìn)行性肌萎縮或假性肌肥大、無力、運(yùn)動(dòng)障礙及血清肌酸激酶（CK）顯著增高為主要特征，本病根據(jù)遺傳病史、起病年齡、最先受累肌群、病程進(jìn)展與預(yù)后分為假性肥大型肌營養(yǎng)不良（DMD）、面肩肱型肌營養(yǎng)不良、肢帶型肌營養(yǎng)不良、Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良、先天性肌營養(yǎng)不良、眼咽型肌營養(yǎng)不良、眼肌型肌營養(yǎng)不良和遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良，其中以DMD型最為常見且病情也最為嚴(yán)重。

二、臨床表現(xiàn)： DMD型起病隱匿，病情呈緩慢進(jìn)展，早期癥狀輕微，常僅通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為血清CK、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等升高，由于ALT、AST檢測異常，臨床常誤診為病毒性肝炎或肝功能損害而造成誤治，既延誤了診治時(shí)間又造成了大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，甚至引起藥物性肝損害，造成嚴(yán)重后果。

1、骨骼肌：DMD患者兒童期發(fā)病，一般在4～6歲時(shí)走路易跌，奔跑困難，逐漸出現(xiàn)走路和上樓困難，下蹲站起困難。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見四肢肌力低下，肌肉萎縮，腱反射減弱。由于骨盆帶肌肉無力而呈典型的鴨步，肩帶肌肉萎縮無力形成翼狀肩或游離肩，腹肌和髂腰肌的萎縮無力形成特征性的Gowers征。絕大多數(shù)患兒有腓腸肌假性肥大，少部分可見舌肌或三角肌假性肥大。

2、心臟：大多數(shù)DMD患者無心血管癥狀，只有在疾病晚期和反復(fù)感染的應(yīng)激情況下才出現(xiàn)心力衰竭和心律失常，很少有明顯的充血性心力衰竭。

3、胃腸道：胃腸道的平滑肌也可受累。急性胃擴(kuò)張可導(dǎo)致死亡，死于此癥的患者尸檢顯示胃的縱行肌外層有退行性改變。部分患者可有嚴(yán)重便秘。

4、神經(jīng)系統(tǒng)：DMD和BMD患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，尤其是智能遲緩，患者平均IQ在正常值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。智能遲緩的神經(jīng)病理機(jī)制目前尚未明確，是否由于dystrophin蛋白在肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有表達(dá)有關(guān)、尚未肯定。有研究報(bào)道患者癲癇的發(fā)病率增高，尤其是BMD型。DMD患者易出現(xiàn)情感/行為問題、認(rèn)知功能下降及學(xué)習(xí)困難。

5、其他：Larson等提出能行走的DMD患者的腰椎骨密度輕度降低，而不能行走的則明顯降低。

三、診斷要點(diǎn)：典型的臨床表現(xiàn)和特殊的遺傳方式是診斷的基礎(chǔ)，但實(shí)驗(yàn)室檢查是確定本病診斷的依據(jù)。

1、血清生化檢查：肌酸磷酸激酶（CK）明顯升高，達(dá)1.5萬～2萬U/L，甚至更高。血清CK升高可出現(xiàn)于出生時(shí)，疾病后期略有降低。

2、肌肉活體組織檢查：特征性的病理改變有散在的退行性變和壞死肌纖維。隨著時(shí)間的延長，出現(xiàn)肌內(nèi)膜結(jié)締組織增加以及肌纖維的喪失，脂肪組織的替代。

3、基因診斷：DMD基因定位于Xp21.1-21.3，基因編碼的蛋白質(zhì)為dystrophin。20世紀(jì)90年代后國內(nèi)各大醫(yī)院應(yīng)用核素DNA印跡法雜交、缺失熱點(diǎn)外顯子的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）分析進(jìn)行基因診斷，缺失檢出率為56.7%～63.0%，應(yīng)用DMD基因缺失熱點(diǎn)9對(duì)引物PCR分析，缺失型大宗病例的檢出率為47.5%～49.6%。國內(nèi)已應(yīng)用定量PCR測定、短串聯(lián)重復(fù)序列連鎖分析檢出DMD基因攜帶者。對(duì)于點(diǎn)突變型DMD的診斷尚缺乏系統(tǒng)的研究。

4、肌電圖：為肌源性改變，病變肌肉呈低電位，波形持續(xù)時(shí)間縮短，而多相波增高。其他尚應(yīng)做心電圖、腦電圖等檢查。

四、治療方案：

1、藥物治療：常用的藥物有：維生素E、肌苷、三磷腺苷以及中藥等。利用腎上腺皮質(zhì)激素和聯(lián)苯雙酯等可降低血清酶水平。有人提出早期給予乳酸鈉，可增強(qiáng)患者的肌力。此外，用鈣拮抗藥維拉帕米治療也有一定效果。但上述治療只能延緩病情的發(fā)展，并不能根本治愈疾病。

2、支持治療：為保持肌肉功能及預(yù)防攣縮，進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)甚為重要，不宜久臥床上。對(duì)癥治療包括肌肉、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩，注意并防止并發(fā)癥。

3、外科治療：DMD患者常發(fā)展為進(jìn)行性脊柱側(cè)彎，常需行脊柱后融合術(shù)。

4、基因治療：DMD基因治療從質(zhì)粒直接注射到應(yīng)用不同類型的載體組裝的DMD基因轉(zhuǎn)染，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了成功，在動(dòng)物骨骼肌中dystrophin進(jìn)行表達(dá)。在尋找合適載體方面也進(jìn)行了廣泛研究，目前仍然在尋找最合適的載體，提高表達(dá)效率，克服免疫排斥反應(yīng)，離臨床應(yīng)用尚有很大距離。